自2015年上市以来，PD-1抗体就是抗癌圈当中无愧的C位，适应症广、副作用小，唯一的问题就是有效率低。
于是PD-1联合试验层出不穷，有效率提高的同时，副作用的发生率也提高了。而且，随着PD-1从临床试验走进真实情况，很多患者身体条件远比临床试验中的复杂，出现了不少罕见、可能危及生命的副作用。
我们已经科普过PD-1抑制剂导致的心脏炎症、重症肌无力、细胞因子风暴以及神奇的生发、染发功能……
近日，Barbacki Ariane等人报道了一例帕博利珠单抗引发Ⅳ级中性粒细胞减少症的案例，丰富了免疫相关血液系统副作用类型[1]。
本次报道的主人公是一名73岁的老年女性，Ⅳ期肺腺癌，PD-L1表达高达90%，妥妥的强阳性。但是，患者有自身免疫性肌炎和克罗恩病病史，曾经分别持续使用强的松和甲氨蝶呤进行治疗。而且，患者同时还有内分泌疾病的小问题——甲状腺功能减退。
所以，肺癌的一线治疗还是选择常规化疗——卡铂/培美曲塞，但因治疗效果不佳，准备使用PD-1。
治疗前，检查结果显示中性粒细胞计数正常。在PD-1首次注射的2周后，患者的中性粒细胞开始出现下降，但仍处于正常范围内，所以这种现象并没有引起足够的重视，患者又接受了第二次的PD-1治疗。
但是，第三次治疗前的常规检查却令人大吃一惊，患者的中性粒细胞计数，结果为0！
医生坐不住了，赶紧开始用药：激素、粒细胞集落刺激因子、免疫球蛋白和环孢素A，也开始抗生素经验性用药。幸运的是，升白治疗的12天后，患者严重的中性粒细胞减少状况终于得到了控制。3个月后的随访中，即使激素逐渐减量也再没有出现中性粒细胞减少症的复发，而且，肺癌也得到了稳定的控制。
近年来，在PD-1副作用报道中，中性粒细胞减少症大概仅占0.004%，且从未超过3级，类似病例在PD-1和lCTLA-4中出现过[3]。
这名患者是幸运的，最终摆脱了严重副作用的困扰，肿瘤也得到了稳定的控制。
但是这种副作用还是非常罕见，PD-1常见副作用有哪些而且应该怎么处理呢？
- 发烧：有的患者低烧持续，有的高烧持续，甚至到40度；持续时间也不定，三五天到者两周的都有；有的患者还会每天不定时发烧。低烧可以考虑物理降温，控制不住可以吃药或者使用退烧针。
- 疼痛：相当一部分患者会有疼痛加重的感觉，尤其是肿瘤部位和骨转的位置。如果很严重，就吃止疼药（奥施康定、吗啡或者别的止疼药）控制，生活质量还是第一位的。
- 胸水：有好几位患者使用PD-1之后出现胸水的副作用。如果患者在使用之前就已经有胸水，请警惕PD-1用后可能会导致胸水加重，做好应对的准备。如果胸水太多，影响了心肺功能，建议抽掉。
- 血常规异常：部分患者会出现白细胞、粒细胞的异常，或高或低，不同的患者都不一样。注意观察就好，像文章中的中性粒细胞减少症大概仅占0.004%，非常罕见。
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对于那些有自身免疫性疾病或者器官移植病史的病人来说，选择肿瘤免疫治疗须谨慎，PD-1未必是最好的治疗方案。
参考文献：
[1] Ariane, B., et al., A case of severe Pembrolizumab-induced neutropenia. Anticancer Drugs, 2018.
[2] Turgeman, I., et al., Severe complicated neutropenia in two patients with metastatic non-small-cell lung cancer treated with nivolumab. Anticancer Drugs, 2017. 28(7): p. 811-814.
[3] Ban-Hoefen, M., et al., Ipilimumab-Induced Neutropenia in Melanoma. J Investig Med High Impact Case Rep, 2016. 4(3): p. 2324709616661835.
本文仅供医学药学专业人士阅读
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