已经有很多研究，从基础研究和临床试验，纷纷提示：PD-1抑制剂和放疗，可以发挥协同作用，提高抗癌的有效率和患者的生存期。
但是，天底下没有十全十美的事。PD-1抑制剂联合放疗，如果同时使用，或者间隔时间太短，副作用是明显提高的。副作用中，最常见的类型是放射性炎症和免疫性炎症重叠，导致相应的脏器出现严重的非感染性的、毁坏性的炎症。比如，肺炎、肝炎、肠炎、食管炎、脑炎等。
除了上述常见的炎症性反应，近期JAMA oncology杂志又报道了一种严重的不良反应：脑部的放射性坏死。
美国哈佛大学附属丹娜法伯癌症中心的医学家们，总结了2011-2015年在该中心就诊的480例接受了脑部立体定向放疗的实体瘤合并脑转移的案例。其中，晚期非小细胞肺癌合并脑转移患者294例，晚期恶性黑色素瘤患者合并脑转移患者145例，晚期肾癌合并脑转移患者41例。这其中365例患者未接受过PD-1抑制剂治疗，115例患者接受同时接受了放疗和PD-1抑制剂免疫治疗。脑部肿瘤小于2cm的病灶，接受的放疗剂量是18-20Gy，单次完成；肿瘤大小2-3cm的病灶，接受18Gy的剂量，单次完成；而大于3cm的病灶，接受25-30Gy的剂量，分5次完成。这群患者接受的PD-1抑制剂的时长，中位数是14.3周。放射性脑坏死分成两大类：一类是有症状的脑坏死，另一类是无症状的、在PET或者MRI片子上能看出来的脑坏死。
对这群患者中位随访2年多，结果提示：115位同时接受过放疗和PD-1抑制剂的患者，一共有23位患者出现了症状性脑坏死，占20%；365位只接受放疗的患者，25位出现了症状性脑坏死，仅占6.8%——两者相差3倍！详细分析提示，尤其是恶性黑色素瘤患者，PD-1抑制剂和放疗同时使用，放射性脑坏死的发生率提高了4.02倍。
不过，有一点好的是，绝大多数患者在接受2个月左右的糖皮质激素治疗后，患者的症状均缓解甚至消失。
放疗和PD-1抑制剂联合使用，能大幅度提高疗效和生存期，但是也会增加这么多副作用。那么，具体到病友，该如何选择呢？咚咚肿瘤科的医生们，给出了如下的几点建议：
1：尽量间隔一段时间，比如全部放疗结束2-4周，完善全面复查后，再启用PD-1抑制剂，或许会更好。
2：有时候对局部的骨转移等放疗耐受性更强的组织进行照射，也能释放抗原，协同免疫治疗；但免疫性炎症和放射性炎症重叠的风险会大幅度降低。
3：尽力而为、量力而行；不跟风，不盲从。
参考文献：
[1]Immunotherapy and Symptomatic Radiation Necrosis in Patients With Brain Metastases Treated With Stereotactic Radiation. JAMA Oncol, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2017.3993
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