目前，已经有很多指标可以预测PD-1抑制剂疗效了，最常见有：PD-L1表达、MSI/dMMR、肿瘤基因突变负荷（TMB）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）：
- PD-L1表达，需要拿肿瘤组织切片做免疫组化；
- MSI，微卫星不稳定，需要拿肿瘤组织切片或者血液标本做基因检测；
- dMMR，需要拿肿瘤组织切片做4个蛋白的免疫组化，4个蛋白质中至少有一个缺失，即代表dMMR阳性；
- TMB，需要拿肿瘤组织切片或者血液标本做基因检测；
- TIL，需要拿肿瘤组织切片做免疫组化染色（如CD3、CD4、CD8等）……
上述指标，单独使用，均可以一定程度预测PD-1抗体的疗效，但是区分度并不是100%。也就是说，PD-L1阳性的患者并不是100%有效，而PD-L1阴性的患者，也并不是100%无效。此外，上述指标在不同癌种各有侧重。比如，肺腺癌，PD-L1表达和TMB检测意义更大，而MSI检测绝大多数都是阴性的；反之，消化道肿瘤，MSI检测更合适；而目前的研究提示，对于乳腺癌等少数肿瘤而言，TIL或许是最值得探索的。
单个指标，既然有这样那样的弊端，近期越来越多的科学家主张多个指标联合；但是，多个指标联合，就要求纳入的指标尽可能简单，否则检测的成本就会大幅度上升，其可行性就会下降。
近期，JCO发表的一篇论文，用PD-L1表达和肿瘤大小这两个指标，就实现了较为理想的预测效果。
495名晚期恶性黑色素瘤患者，接受PD-1抗体K药治疗，中位随访了43个月。根据病人PD-L1表达情况，可以分为2类：PD-L1阳性、PD-L1阴性。根据病人肿瘤直径大小，可以分为3类：直径小于5cm、直径在5-10厘米之间、直径大于10cm。综合这两个指标，就可以把所有患者分成6类：
- （1）PD-L1阳性、直径小于5cm；
- （2）PD-L1阳性、直径5-10cm之间
- （3）（4）（5）……
- （6）PD-L1阴性、直径大于10cm。
分别统计这6类人群接受K药治疗后，肿瘤完全缓解、部分缓解的概率，发现差别显著。其中疗效最棒的一组，也就是第（1），完全缓解率42.7%，有效率66.7%；疗效最差的一组，完全缓解率1.9%，有效率18.5%——两者完全缓解率之差，差20多倍！
此外，由于肿瘤直径测量起来毕竟还是有一定的难度（很多医院影像科医生，懒得在报告里给出肿瘤的大小；而广大病友自己又普遍不会拿尺子量，因为毕竟不知道到底片子上那个地方是肿瘤）；因此，该研究团队还给肿瘤直径找了一个很接近的替代指标，那就是未接受治疗前的LDH值（抽血查肝肾功能，都会有LDH这个数值）。根据LDH值，可以分为三类：LDH正常范围，LDH超标1-2倍，LDH超标2倍。这样基本和肿瘤直径的分类，可以媲美。
这样就很明确了，肿瘤直径较小（LDH正常范围内）、PD-L1阳性的恶性黑色瘤患者， 最适合接受PD-1抑制剂治疗。至于其他癌种，或许也会有类似的组合指标陆陆续续推出，敬请期待！
参考文献：
[1]Durable Complete Response After Discontinuation of Pembrolizumab in Patients With Metastatic Melanoma. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2017. 75.6270
[2]Robert C, Long GV, Schachter J, et al: Longterm outcomes in patients (pts) with ipilimumab (ipi)- naive advanced melanoma in the phase 3 KEYNOTE-006 study who completed pembrolizumab (pembro) treatment. J Clin Oncol 5:9504, 2017 (15_suppl)
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