紫杉醇预处理时，地塞米松、苯海拉明、西咪替丁能否被替换？

紫杉醇(PTX)是一种具有抗肿瘤活性的天然产品，临床广泛用于肺癌、乳腺癌、卵巢癌等。为了防止发生严重的过敏反应，所有接受紫杉醇治疗的患者均应事先进行预防用药处理，主要包括以下三点：

1. 在用紫杉醇之前 12 及 6 小时左右给予口服地塞米松，或在紫杉醇之前 30～60 分钟左右给予静脉滴注地塞米松;

2. 在紫杉醇之前 30～60 分钟，给予肌肉注射苯海拉明;

3. 在紫杉醇之前 30～60 分钟，给予静脉注射西咪替丁或雷尼替丁。

那么问题来了，临床工作中，上述三种预处理药物是否可由其他药物替代?如：

地塞米松能否用其他糖皮质激素替代?

苯海拉明能否用异丙嗪等替代?

西咪替丁能否用质子泵抑制剂替代?

为方便临床合理使用预处理药物，归纳总结如下，以期对临床有些许帮助。

过敏反应

　　常发生在用药后 10 分钟内

紫杉醇所致过敏反应发生率为 39%，其中严重过敏反应发生率为 2%，多为Ⅰ型过敏反应，又称速发型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压。几乎所有的反应都发生在用药后最初的 10 分钟内，严重反应常发生在用紫杉醇后 2～3 分钟，3 个疗程之后就不会出现严重的过敏反应。

　　发生机制

　　组胺释放，产生 Ⅰ 型变态反应

据相关报道，紫杉醇注射液中的辅料聚氧乙基代蓖麻油(CrEL)易导致急性过敏反应的发生，其机制是机体的抗胆固醇抗体与 CrEL 胶团表面的大量羟基结合，激活补体 C3，引起肥大细胞释放组胺，产生Ⅰ型变态反应。

组胺(HA)广泛存在于生物体内，贮存于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒内，在生理功能调节、炎症和变态反应等过程中均有作用。研究发现，组胺受体有 H1、H2、H3 和 H4 四种亚型，激活 H1 受体，由三磷酸肌醇(IP3)、二脂酰甘油(DAG)介导，可兴奋支气管与胃肠道平滑肌，增加毛细血管通透性和扩张部分血管;激活 H2 受体，由环磷酸腺苷(cAMP)介导，发挥促胃酸分泌、部分扩张血管和心脏的正性频率作用。

另有报道，由于紫杉醇变应原进入机体，刺激机体产生特异性 IgE，与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，释放多种生物活性介质，如组胺、白三烯，激肽等。紫杉醇所致支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压等严重的过敏反应均与上述生物活性介质相关。

　　问题 一

　　地塞米松能否用其他糖皮质激素替代?

在免疫过程中，由于抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等，从而引起一系列过敏反应症状。糖皮质激素可减少上述过敏介质的产生，抑制因过敏反应而产生的病理变化，如过敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉挛等。

对于紫杉醇预处理使用糖皮质激素，药品说明书及相关资料均推荐用药前 12 h 及 6 h 给予口服地塞米松片(或用药前 30～60 min 静滴地塞米松注射液)。

对于恶性肿瘤化疗的患者来说，地塞米松具有以下优点：

1. 相较于短、中效糖皮质激素，抗炎、抗过敏、抗休克作用显著;

2. 对水钠潴留和促进排钾作用很轻，不加重患者水肿及电解质紊乱;

3. 无需肝脏代谢即可发挥作用，不加重肝脏负担;

4. 从药物经济学角度及用药便宜性方面较为适宜。

因此，一般情况下，不建议将地塞米松替换为其他糖皮质激素作为预防治疗。

问题二

　　苯海拉明能否用异丙嗪等替代?

苯海拉明为 H1 受体阻断剂，可与组胺竞争性拮抗 H1 受体，从而抑制组胺释放介导的过敏反应。药品说明书及相关指南均推荐使用苯海拉明作为紫杉醇用药前预处理，部分资料提示可选用同类药物(如异丙嗪)，笔者认为有以下三点不妥之处：

1. 药物临床试验中，选用预处理药物为苯海拉明，且已证实紫杉醇的蛋白结合率不受西咪替丁、雷尼替丁、地塞米松或苯海拉明的影响。若换用其他同类药物，或许可以起到抗过敏的作用，但不能保证与紫杉醇没有药物相互作用。

2. 异丙嗪说明书提示，顺铂等耳毒性药与异丙嗪同用时，其耳毒性症状可被掩盖。紫杉醇与顺铂联合化疗的情况不在少数，采用这种方案的患者均不推荐选择异丙嗪预处理。

3. 据文献报道，卵巢癌化疗时，使用异丙嗪会降低紫杉醇的效果，机制可能与异丙嗪促进肿瘤血管生成有关。因而，卵巢癌使用紫杉醇化疗时，不建议选择异丙嗪预处理。

因此，不建议采用异丙嗪等替代苯海拉明。

问题三

　　西咪替丁能否用质子泵抑制剂替代?

西咪替丁与雷尼替丁均为 H2 受体阻断剂，说明书批准适应证为：用于缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感、反酸。然而，组胺作用于 H2 受体，除促胃酸分泌作用外，还具有部分扩张血管和心脏的正性频率作用，也参与过敏反应的发生。

此处西咪替丁或雷尼替丁用于紫杉醇用药前的预处理，主要目的在于预防过敏反应的发生，并非为了减轻紫杉类药物本身及服用大剂量地塞米松片后可能导致的胃酸分泌增加等胃肠道不适。因而，不能使用质子泵抑制剂及其他类抑酸药物代替 H2 受体阻断剂。