【王鲁教授】腹腔镜下，“肝转移”也可被根治切除

即便肝转移，也要积极应对

可以发生肝转移的肿瘤很多，最容易发生肝转移的肿瘤是消化道肿瘤、结直肠癌、胃癌和胰腺癌;其次是妇科肿瘤，比如卵巢癌;还有乳腺癌和肾癌等。我们临床如果发现转移性肝癌，首先想到的原发灶，就是结直肠癌。

一般来说，如果恶性肿瘤发生肝转移，我们认为那已经是相对比较晚期的肿瘤，但是有几种情况例外。比如，结直肠癌患者发生了肝转移，以前总会认为患者已经到了晚期。但现在的治疗手段很多，即便发生转移，还是要进行积极的治疗，甚至是使用外科手术切除的方式。胃癌单发的肝转移，乳腺癌根治术在较长时间的无瘤生存期后发生的单发肝转移，还有神经内分泌肿瘤的肝脏转移，我们都认为可以进行外科治疗。

举个例子，发现结肠癌肝转移时，如果进行外科手术切除，肝转移灶的根治性切除，5年生存率可达到50%以上，但是如果不做肝转移灶的根治性切除，5年生存率在10%以下。

根据原发病灶的不同，肝转移的情况不同，我们要区别对待，有的情况下要积极进行外科治疗，有的情况下要以全身治疗为主。

 

恶心、乏力、肝区胀痛……

患者需警惕肿瘤肝转移

一般来讲，早期的单发的肝转移可能没有任何症状，大多是在随访复查或体检中，通过影像学、血液学检查发现异常后，我们才会发现肝转移。到了晚期，如果肝脏出现多发转移，转移灶比较大，会出现一些症状，但是非特异性，比如肝区胀痛、乏力、食欲不振、恶心呕吐，消瘦等，但是早期一般并没有症状。

 

所有的“肝转移”都能一刀切吗?

从肝脏外科的角度讲，现在由于技术和器械的进步，可以说不存在不能切除的肝肿瘤。一般肝脏手术取决于三个条件：一是患者的一般状况，比如心脏、肺、肾脏等大的脏器功能;二是肝功能的情况;三是肿瘤的情况。由于转移性肝癌肝脏组织一般是正常的，理论上肝转移灶是可以切除的，可以通过局部切除，或者分期手术来进行。

而转移性肝癌和治疗原发性肝癌不同的地方是：医生一定要根据原发病灶的情况，来判断肝脏手术能不能使患者的生存获益。比如结肠癌的肝转移，我们一定要积极外科治疗，积极争取能做根治性切除。如果能做根治性切除，患者5年生存率在50%以上，如果不做根治性手术，只做全身化疗，患者5年生存率只有10%以下。

但是有些肿瘤，比如胃癌的肝脏多发转移，是否切除转移灶，对于患者生存期的影响其实是差不多的。这种情况下我们做肝转移灶的手术，意义不大。再比如，同样是乳腺癌，同样发生了肝转移，什么情况下做手术，什么情况下不做手术，同样要根据原发乳腺癌具体的生物学特性来决定。如果是乳腺癌根治术后在很长时间的无瘤生存期以后，出现了肝脏单发转移，在这种情况下要进行积极的外科切除，这样患者能够获益。如果是三阴性乳腺癌在短时间后，出现了肝脏的转移，那我们认为转移灶的切除与否对总的生存时间并没有太大帮助，更应该考虑进行全身治疗。

总的来说，转移性肝癌的治疗与原发性肝癌不同的是一定要兼顾原发病灶，生物学特性，来进行综合判断，全身治疗和局部治疗要相结合。让病人真的获益，这是我们治疗原发性肝癌的原则。

 

肝转移可以“预测”吗?

这是一个非常有意义的问题，是我们作为消化道肿瘤临床或科研参加者所面临的课题，也是消化道肿瘤的一个重要研究方向。现在有很多模型来预测，结直肠癌术后的肝转移。模型涵盖了很多参数，包括临床病理的参数和分子标记的参数，比如肿瘤的大小、位置，肿瘤标记物的水平以及ras基因等。总体而言，大家都在往这方面努力，希望能找到预测肝转移的指标来干预，但目前还没有发现有效的指标可以预测消化道肿瘤是否会发生肝转移，这是我们以后努力的方向。

 

创伤小、恢复快，腔镜下

　　同样可以把肿瘤切干净

腹腔镜手术在肝脏和胰腺等实体脏器方面的运用，相对于胃肠等空腔脏器方面的运用，发展较慢。近十年来，随着技术和器械的进步，腹腔镜手术呈加速度的发展。据2009年美国匹兹堡大学的报道，全世界记录在案的腹腔镜肝脏手术不到3000例。到了2014年，根据一位日本学者的统计，全世界记录在案的腹腔镜肝脏手术达到将近10000例。而该项手术发展迅速的原因是，外科技术经验的积累以及手术器械的发展和提高。

腹腔镜肝脏手术和传统的开腹手术相比，创伤小恢复快，比较美观，而且手术并发症发生少，可以降低患者手术输血率，提高患者手术的安全性。这都是微创手术的传统优势，但腹腔镜肝脏手术是否具备有长期优势，目前还在做相关的研究。因为肝癌患者术后容易出现复发和转移，这和患者的免疫力有关。而腹腔镜手术创伤小，对病人的免疫抑制影响比较低，但这样是否可以使得肝癌患者术后复发转移的发生率也降低呢?理论上有这个优势，但仍需要大样本的研究来证实。所以关于腹腔镜肝脏手术，大家已经不谈是不是要做的问题，而是探讨如何将腹腔镜手术做得更普遍，把开腹手术肝癌切除指征扩展到腹腔镜手术，让更多人从中获益。

而在上海，复旦大学附属肿瘤医院开展腹腔镜肝脏手术的例数最多，病种最全，腹腔镜肝脏手术占全部手术的40%，处于国内领先水平。我们在腹腔镜下，可以完成原发性肝癌的手术和转移性肝癌的手术，包括巨创的手术也可以用微创手段完成。比如肝脏外科(每年)大约要诊治200多例结直肠癌肝转移的患者，可以说是国内例数最多的一家了。

腔镜下，肠癌肝转移

　　切除可以“两步走”

结直肠癌肝转移的患者可以在腔镜下完成肝转移灶的切除，包括肝脏的多发转移。由于余肝体积不够，医生不能一次性完成结肠癌根治和大部的肝切除，但可以在腔镜下完成分期手术，也就是“alpps手术”。alpps手术在世界上已经完成了几百例，但能开展这项手术的中心不多。

第一步做结肠癌的根治，然后把准备切掉的肝脏血供结扎掉，然后把肝脏劈开，剩下的肝脏会代偿性地生长;第二步再完成肝脏的切除，这就是所谓alpps手术。这个手术在腔镜下也能完成，总体而言，复旦大学附属肿瘤医院腔镜手术的例数和难度在国内处于领先水平，医生们也经常和国外同行交流，其水平与国外先进水平保持同步，尤其是结直肠癌肝转移和腹腔镜手术切除方面，还处于领先水平。