是药三分毒，任何药物都是有副作用的：化疗药、靶向药、免疫治疗药物；西药、中药、偏方；古今中外，概莫能外……
每一种正式上市的西药，都会有明确的用量和用法，多久用一次，一次用多少等。这个用药方案是基于几百甚至是上千人的临床试验，逐步摸索和优化出来的。虽然未必是完美的，但是至少也是次优、次次优的。因此，对于绝大多数患者，我们都建议病人应该按照说明书给定的标准剂量用药。
然而，总有一部分病人由于副作用不能耐受而需要减量甚至停药，这种现象在抗血管生成为主的靶向药中尤为突出。多吉美、阿帕替尼、培唑帕尼等药物的副作用，其实是不小的，手足综合征、消化系统不适、高血压、蛋白尿、皮疹、出血、血栓等，层出不穷。
因此，在现实生活中，用药存在两种流派：一种是先按标准剂量开始用，出现副作用了，实在扛不住了，再一点点往下减；第二种，是先减量20-25%，如果能耐受副作用，再尝试一点点往上加。一直以来，关于这两种做法的优劣，争议不断。
近期，权威肿瘤学杂志《JCO》以多吉美用于肝癌作为例子，尝试回答这个问题。多吉美治疗晚期肝癌，标准剂量是400mg，每天两次——也就是说每天要吃800mg。宾夕法尼亚的Kim A. Reiss教授总结128家医院4903名患者的详细资料。
这4903名患者中3094名患者采取的是第一种治疗策略（先标准剂量，不耐受再慢慢减量），称为标准量组；另外1809名患者采用的是第二种策略（先降低剂量，如果能耐受，再慢慢尝试增加剂量），先减量组的平均起始剂量是367mg每天（减量一半以上）。因为，先减量组的病人明显病情更重，有更多的病人分期是D期、更多的病人肝功能较差、更多的病人有严重的腹水、有更多的病人有肝性脑病；同时年龄偏大、体能评分偏差。因此，这群人主管医生一上来给的起始剂量不是标准剂量，而是大幅度降低后的剂量。
然后我们看后续的发展。先减量组在2个月内，有40%的病人完成了剂量递增，到半年的时候，平均用药剂量已经达到了573mg每天；而标准量组，有11.6%的患者在前两个月内就需要剂量减低，到半年的时候，平均用药剂量已经跌到678mg每天。2个月接受的时候，两组分别均有1/3左右的病友已经由于各种原因停止治疗。
由于先减量组总体上用药的剂量还是低于标准量组的病人，因此花费是明显更少的（平均支出：5636美金 vs 8661美金）。
随访足够长的时间，他们发现两组均有20%左右的患者由于无法耐受副作用而停药，最终均有27%左右的病友一直坚持服药。先减量组的手足综合征发生率明显更低（3% vs 5%）。
上述分析是基于全部人群的对比，但是细心的病友肯定发现了一个bug：先减量组的病人明摆着病情更重、身体更虚弱，直接这样比，对这一组不公平。因此，Kim A. Reiss教授团队又从两组中随机挑选出各项指标可以匹配的部分病友，进行更严谨的对比。
这一次得出的结果，更具有科学性：先减量组严重副作用发生率更低（19.6% VS 22.4%）、因为药物副作用而停药的患者比例更低（8.7% VS 10.8%）、而且两组的总生存没有统计学差异，两组的生存曲线，几乎完全重合：
因此，至少在肝癌患者中，采用起始剂量稍低、然后酌情逐步递增剂量的策略，目前看来是更好的：副作用更小、更省钱、而生存期不打折扣！
参考文献：
[1]Starting Dose of Sorafenib for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma: A Retrospective, Multi-Institutional Study. 2017. J Clin Oncol 35:3575-3581
[2]Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359:378-390, 2008
本文仅供医学药学专业人士阅读
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