兼顾疗效与安全：谈谈维持治疗

虽然医学进展日新月异，抗癌的新药和新技术层出不穷；但是，对于大多数晚期的实体瘤，治愈还是一个小概率事件，国内如此，欧美也是这样。

 

因此，对于晚期癌症病友而言，治疗方案的选择要兼顾疗效和副作用，在尽可能延长生存期的前提下，也要努力提高生活质量。

 

于是，这就产生了一类问题：如果患者对某种治疗方案有效，是不是要一直用下去，还是到某个节点，适可而止。晚期癌症病友，能不能有治疗的“空窗期”。什么是癌症的维持治疗，如何选择最合适的维持治疗方案以及时机安排。

 

今天，以晚期肠癌患者为例，讲一讲肿瘤的维持治疗。晚期肠癌患者，根据肿瘤的部位（左半结肠、右半结肠）、是否有基因突变（KRAS、BRAF等）以及患者经济能力、主观愿望等因素，首选的治疗方案就是靶向药+化疗，靶向药可以选爱必妥或贝伐单抗，化疗药一般是氟尿嘧啶+奥沙利铂/伊立替康。这样的组合方案，事实上有效率并不低，一大半患者都会出现肿瘤缩小，甚至肿瘤完全消失。

 

但是，这个方案毒副作用是不小的。奥沙利铂导致的手麻脚麻、恶心呕吐，氟尿嘧啶导致的手足综合征，伊立替康导致的腹泻，都实实在在地影响着患者的日常生活。那么，一旦联合治疗方案的确起效了，这个方案要用多久，后续是选择停药，还是用某个什么方案一直维持？

 

1. 这套一线联合方案到底用多久？
 

一般化疗2-3个月，大多数患者会获得最佳疗效，4-6个月后部分患者因神经毒性、骨髓抑制等不良反应需停止标准化疗。因此国内外的专家公认：一线的联合治疗方案，一般用3-6个月为宜。

 

2. 哪些病友适合维持治疗？ 

对上述联合治疗方案有效，但是不愿意继续这套“猛烈”的化疗+靶向药的患者，都可以考虑以下的“替代方案”。

 

3. 维持治疗有哪些选择？ 

（1）单药化疗：比如口服的化疗药卡培他滨。

中山大学肿瘤医院和北京大学肿瘤医院的临床研究提示，对一线治疗方案有效的病友，分成两组：一组彻底停药，一组继续以温和的单药口服化疗药维持和巩固。

结果提示：共纳入274名患者，维持治疗组的无疾病进展生存时间明显更长（10.4个月
VS 7.8个月）；而总生存时间，几乎能翻倍（40.4个月 VS 21.9个月）。

 

（2）单药靶向治疗：比如继续单独用贝伐或者爱必妥。

单用贝伐或爱必妥的证据来自一项称为MACRO/MACRO-2的临床试验：相比于继续原方案三药治疗，单独用贝伐单抗或爱必妥、把化疗药停掉，生存期似乎不受影响。

 

（3）贝伐+卡培他滨：荷兰科学家、德国科学家进行过深入研究。

对于一线接受贝伐+2个化疗药治疗有效的肠癌患者，6个周期以后停掉其中副作用比较大的奥沙利铂或伊立替康，保留贝伐+卡培他滨继续治疗，生存期和有效率较好。

当时的临床试验，把病人分成三组，一组继续三药联合，一组贝伐+卡培他滨，一组单用贝伐，结果提示中位无疾病进展生存时间为：6.2个月、4.8个月和3.6个月。综合生存期和副作用，科学家推荐氟尿嘧啶类联合贝伐珠单抗是较好的维持治疗方案。

 

从肠癌的例子，我们可以看出，对于晚期的癌症患者，我们一般先给予多个药物（可能是靶向药、化疗、免疫治疗的某种组合）的联合治疗，争取在短期内起效，缩小肿瘤、控制症状，然后在一个合适的时机，停掉其中副作用较大的药物，继续保留一两个相对温和的药物作为维持治疗，是目前看来比较明智的选择。

 

当然，不同的癌症，不同的病友，情况千差万别，还是要具体情况具体分析。

参考文献：
Rui‑Hua Xu, Lin Shen, Jin Li, et al. Expert consensus on maintenance treatment for metastatic colorectal cancer in China. Chin J Cancer (2016) 35:13