背景
组织是EGFR突变检测的金标准材料，但活检组织只是整体肿块一部分，无法克服肿瘤异质性，且有三分之一患者无法获得组织，因此在临床中需积极寻找替代组织的检测材料。ctDNA（循环肿瘤DNA）因无创、动态及克服异质性成为研究领域的热点。多项研究数据显示血检和组织EGFR突变状态一致性为60%~80%，血检阴性而组织阳性为不一致的主要原因，而血检阳性而组织阴性比例较低。ctDNA浓度低且不断被清除、ARMS敏感性低导致组织检测阳性而血检阴性，但即使采取更敏感的微滴数字PCR（ddPCR）或二代测序（NGS）仍存在组织阳性的血检阴性的情况。
为什么会出现EGFR突变T-/C+？原因可能为肿瘤异质性、样本量小甚至是假阳性。但EGFR突变T-/C+患者可从TKI治疗中获益，因此要识别EGFR突变T-/C+的准确性。
本研究目的分析组织（T）和ctDNA（C）EGFR突变状态不一致的原因和临床意义。
方法
2005年3月至2015年3月北京肿瘤医院和医科院肿瘤医院DHPLC或ARMS法血液检测EGFR5973例，有组织标本2463例。主要纳入条件ARMS检测组织和/或ctDNA阳性，且接受EGFR TKI治疗。分为三组，组A：EGFR突变T+/C+，组B：EGFR突变T-/C+，组C：EGFR突变T+/C-。组B采用ddPCR或NGS再次检测，组C采用ddPCR再次检测，对手术标本微切割后ddPCR检测。
结果
1. EGFR突变基线特征
组织或血检EGFR阳性1017例，其中，组织血检均阳性644例，仅组织阳性345例，仅ctDNA阳性28例。总体上，组织和ctDNA的EGFR检出率分别为40.1%和27.3%，一致性为84.9%。与组织比较，ctDNA用于检测EGFR敏感性和特异性分别为65.1%和98.1%。472例接受TKI治疗，A组264例，B组28例，C组180例。
2. 组B（T-/C+）综合分析
再次ddPCR检测28例均有突变（19外显子缺失16例，12例L858点突变），与AMRS检测结果一致。对组织标本行ddPCR检测，10例（10/28）EGFR突变由阴性变为阳性，2例原发灶突变阴性而肝转移灶标本检测阳性。NGS检测剩余16例患者， 1例因标本不足无法行NGS，10例为阳性，中位等位基因频率1.13%。
对ddPCR和NGS组织检测均阴性的5例患者采取微切割后再次行ddPCR，中位切割数值16，共78份切割标本。5例患者共10份微切割标本发现EGFR突变，中位等位基因频率为0.24%。这说明肿瘤内部具有异质性。
3. 组C（T+/C-）不一致性分析
ddPCR再次检测，64例ctDNA由阴性变为阳性。ddPCR检测阳性和阴性患者比较，EGFR阳性肿瘤负荷大（≥2个器官转移对比＜2个器官转移）。尽管ddPCR高度敏感性，仍有116例血检阴性。假阴性率26%。
4. EGFR突变状态与TKI疗效间关系
客观有效率（ORR）组A、组B和组C分别为54.6%、46.4%和53.9%，三组间无差异（P=0.715）。组B中位PFS和OS为6.5个月和18.9个月，在数值上劣于组A（PFS和OS分别为9.5个月和25.0个月）或组C（PFS和OS分别为9.4个月和29.1个月），但未达到统计学差异。AMRS检测组织阳性444例，血检阳性292例，两组间PFS和OS结果类似（组织阳性组PFS9.5个月和OS26.6个月，血检阳性组PFS8.5个月和OS为24.8个月）。尽管TKI治疗均有效，但组织或血检都不能检测出所有阳性患者。
5. 检测顺序
仅依靠组织或ctDNA检测EGFR突变是不准确的，两者需要联合。临床上多选择先组织检测，在组织检测阴性或组织量不足时考虑血检（T→C模式）。与T→C模式比较，C→T模式可节约30%组织。
结论
因肿瘤异质性、ARMS检测低敏感性导致组织和血检EGFR突变状态不一致。血检→组织模式用于检测EGFR突变是合理的临床流程。
启示
本文重点是组织和ctDNA检测EGFR的不一致。文章三个发现，第一肿瘤异质性和AMRS低敏感性是导致组织或ctDNA检测出现假阴性的原因；第二对组织阴性而血检阳性者，尽管突变丰度低且肿瘤存在异质性，但仍从TKI治疗中获益；第三，AMRS检测组织或血液无法发现所有的EGFR突变。
文献报道T-/C+发生率为1~10%，作者认为组织为假阳性，因为该类患者发生于EGFR突变优势人群，即女性（57.1%）、不吸烟或轻度吸烟（67.9%）、腺癌（89.3%）。T-/C+组EGFR突变丰度低，需研究EGFR突变量与TKI疗效关系，但TKI疗效仍优于化疗。提示我们仅根据组织检测结果可导致患者丧失TKI治疗机会。
C→T与T→C两种模式检测效力类似，但C→T模式为其他基因检测节约组织，且C→T模式缩短了检测时间。这些结果都提示从血检到组织检测模式的合理性，但还需其他研究的支持。
Comprehensive analysis of the discordance of EGFRmutation status between tumor tissues and matched circulating tumor DNA in advanced non-small-cell lung cance. Published online: May 25, 2017.
本文仅供医学药学专业人士阅读
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