PD1抑制剂可以联合化疗：真的！

Q

病友们常常有这样的疑惑：化疗不是会导致骨髓抑制么？化疗不是会引起白细胞、淋巴细胞低么？化疗不是会导致免疫力下降，容易感染么？为什么，咚咚肿瘤科的医生还经常给病人推荐化疗联合PD-1？

不仅仅是病友们有这样的疑惑，据不少去香港各大诊所面诊的病友反馈，绝大多数的香港医生也反对PD-1联合化疗，尤其反对PD-1和化疗同一时间（指的是同一天，或者前后间隔时间不长）使用——好几次，病友反馈，香港的医生建议：PD-1和化疗之间，至少间隔1-2周；至于理由，和上述病友们的困惑，如此一辙。

然而，事实真的是这样么？No！

2017年5月10号，美国FDA正式批准PD-1抗体K药，联合化疗（卡铂+培美曲塞）用于晚期的、非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗（也就是首选治疗）。那么，到底K药和化疗是怎么用的呢？其实，默沙东公司和全美几十家顶尖医院的权威教授联合在2016年10月发表的Lancet
oncology杂志上已经写的非常明白，以下是原文：

上面的文字简单翻译一下：K药和化疗是同一天用的，K药提前半个小时用，用完以后再用化疗。K药在半个小时内输完、培美曲塞这个药在10分钟内输完、卡铂这个药在15-60分钟内输完，这三个药3周输一次，都是静脉输液；化疗药用4个疗程（3周为1个疗程），而K药如果副作用能耐受且没有出现疾病进展的话，用满2年。

至于疗效，咚咚肿瘤科早就重复过好几遍了：K药联合化疗的有效率是55%，单独化疗的有效率是29%；无疾病进展生存时间，K药联合化疗是13.0个月，单独化疗是8.9个月……都是明显提高的，因此美国FDA火速批准了K药联合化疗这个方案作为晚期的、非鳞状非小细胞肺癌的首选治疗。

无独有偶，这次美国临床肿瘤学大会上，又公布了两项PD-1联合化疗治疗晚期癌症的令人鼓舞的数据：

第一，K药联合化疗用于晚期肠癌。入组了30名晚期结直肠癌患者：3例明确属于MSI阳性，22例明确MSI阴性，另外5例没有测过。K药联合最常用的mFOLFOX6方案化疗（5-Fu+奥沙利铂+亚叶酸钙），结果显示：1例完全缓解，15例部分缓解，有效率53%，另外14例疾病稳定，也就是说没有一例出现了疾病进展——疾病控制率100%。

第二，K药联合化疗用于晚期胃癌。25名入组的患者中，64%为男性，68%为亚洲人，64%为PD-L1阳性，中位随访时间为12.2个月。在所有患者中，有效率为60%；在PD-L1阳性的患者中，有效率为68.8%；在PD-L1阴性的患者中，有效率为37.5%。所有患者的中位无疾病进展生存时间为6.6个月，中位总生存时间为13.8个月。

这样的例子，还有很多……

也就是说，并不存在PD-1抑制剂不能和化疗联合使用的情况，毕竟用于肺癌已经正式上市；用于其他肿瘤，也有很多科学家在尝试，而且不少已经得出了不错的、小规模的、早期的数据。

那么，为什么化疗可以和PD-1一起用么？相关的机理研究目前还是不充分的，但是有几点可以分享：

首先，虽然化疗的确可能造成外周血中白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等免疫细胞下降，但是化疗同时也会杀死癌细胞，释放一部分抗原，刺激身体的免疫系统。

其次，外周血中淋巴细胞的下降，和长肿瘤的局部地区的免疫细胞的情况，压根不是一回事。中国那么大，长江水污染了，难道天池里的水也不干净了么；假如鸭绿江边炮声隆隆，难道昆明街头的老百姓也要躲进地下掩体了么。真正起到抗癌作用的主力，是肿瘤周围的淋巴细胞，而不是外周血中的免疫细胞；那么，从静脉打进去的化疗药，对身体某个局部长癌那个区域里的免疫细胞到底损害有多大，目前是不清楚的。或许，没有那么大，是我们多虑了。

最后，生命科学是非常复杂的，对于病人和医生而言，最靠谱的东西，不是这个、那个理论，而是实实在在的临床试验的数据——有那么多人当小白鼠，试验出来，PD-1抗体可以和化疗联合，而且在某些情况下疗效似乎更好，那管它为什么会这样呢；疗效好，才是真的好！

当然，还有一点也是非常重要的。PD-1抑制剂联合化疗，副作用肯定也是比单用要大的；因此，也要考虑患者身体的承受能力，听主管医生安排。

参考文献：
[1]Corey J Langer, Shirish M Gadgeel, Hossein Borghaei, et al. Carboplatin and pemetrexed with or without pembrolizumab for advanced, non-squamous non-small-cell lung cancer: a randomised, phase 2 cohort of the open-label KEYNOTE-021 study. Lancet Oncol. 2016; 17(11):1497-1508.
[2]http://abstract.asco.org/199/AbstView_199_183499.html
[3]http://abstract.asco.org/199/AbstView_199_187177.html