作者：萝卜
这是本系列的最后一篇文章。之前的两篇，都“饱受”好评；还没有看过的，可以先预习一下：
前面两期，主要是围绕肿瘤的诊断、检验、检查以及疗效评价来展开的，很多病友大呼过瘾；但是不约而同地有一个“小”意见（其实是意见很大，怪我咯）：我们都点进来读了，你就写这些？我们最希望的是，你给我们讲讲治疗！！！
其实，关于肿瘤的治疗，我在上一个系列里已经有过全面的阐述了，已经看过的、没有看过的咚友，可以翻出来浏览一下：
在后面一篇文章里，已经把治疗肿瘤最主要的五种治疗手段，做了简明扼要、清晰易懂的介绍：手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗。由于靶向治疗和免疫治疗，是最近十几年里新出现的，这里再重点讲一讲。
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靶向治疗：打蛇打七寸
在很多病友中间，存在一个很严重的误区：靶向治疗，就是要做基因检测的那种治疗；或者，靶向治疗就是有基因突变就能用/才能用的那种治疗。
基于这样的认知，很多病友都一窝蜂地去做基因检测，而且一上来就要求做最全、最贵的基因检测，萝卜见过给自己做几百上千个基因、检测报告几百页的土豪病友！
基于这样的认知，很多病友拿到基因检测的报告以后，最关心的就是有没有突变，有突变就认为有救了，一定有靶向药可以用；没有突变，就垂头丧气，以为天要塌下来了。
基于这样的认知，很多病友反反复复测基因突变，来来回回研究那三五个英文字母以及偶尔还夹带着阿拉伯数字组成的神奇密码：EGFR，ALK，VEGFR，HER2，BRAF，NTRK1，MET，TP53，KRAS…
事实上，上述的认知，都是不准确，甚至是错误的！
靶向治疗的真正精髓是找到肿瘤发生发展过程中的至关重要的“分子环节”，并设计一套行之有效的办法来破坏、摧毁这个罪恶的“敌人司令部“；而基因突变、蛋白表达异常等仅仅只是这个核心环节的一个外在表象、一个符号而已。
比如，为什么有EGFR敏感突变的肺腺癌病人，可以服用易瑞沙、特罗凯、凯美钠、AZD9291等靶向药，而且的确很有效呢？原因是EGFR这个基因突变以后，产生的异常蛋白，会不停地促进癌细胞生长、繁殖，也就是EGFR这个基因一旦突变，癌细胞就不停的生儿育女，“造个不停“了，而上述靶向药就是对准了癌细胞的”命根子“，一举断了它的香火。那为什么一定是有EGFR敏感突变的病人才有效呢？那是因为在其他病人里，控制和推动癌细胞永不停歇地生长繁殖的司令部不是EGFR，可能是别人（比如ALK，比如ROS-1），也可能是人类暂时还未知的存在，因此吃上述的靶向药是无用的。
再比如，肺腺癌、肠癌病人，经常使用的贝伐单抗，肉瘤、肾癌、肝癌的病人经常使用各种XX替尼（卡铂替尼、乐伐替尼、舒尼替尼等），这些药物，都是一类被称为“抗血管生成药“，这类药物的作用机理就是干扰、破坏和阻断给癌细胞供应营养物质和氧气的血管，也就是”饿死癌细胞“（这可不是鼓励病人自己不吃饭，饿死癌细胞；各种辟谷养生，统统都是骗人的，甚至是害人的；癌症患者不吃饭，估计癌细胞是没有饿死，病人自己先挂了；我们要饿死的是癌细胞，不是饿死正常细胞，更不能饿死病人）。这类药物就不需要做什么基因检测，没有哪个靶点的突变，哪个蛋白的异常表达，哪条染色体的易位，和药物的疗效有关；也就是说测了白测。那么，的确存在一部分病人用了贝伐效果很好，另外一部分病人用了完全无效，这又是怎么回事呢？坦率地说，这个问题，萝卜不知道，而且全世界的科学家至今也没有一个合理的解释。但肯定不是花几万块钱，做一个基因检测，就能解决问题的。
再比如，奥拉帕尼、尼拉帕尼（这个新药，非常厉害的，详见：史无前例: 卵巢癌新药生存期延长3倍）等PARP抑制剂其作用的机制就是干扰癌细胞遗传物质的复制，对那些存在着BRCA基因突变等遗传物质修复能力特别差的肿瘤有效；Napabucasin（什么，你居然没见过这个药，那你得好好补课了，详见：胰腺癌的明日之星？FDA授予孤儿药！，新药Napabucasin：精准狙击肿瘤干细胞，控制率93%！）就是通过干掉肿瘤组织里最顽固的肿瘤干细胞，从而控制了癌症，这个新药同样没有啥基因可以检测；帕博西林（详见：Palbociclib:乳腺癌的重磅新药）这一类CDK4/6抑制剂，主要是通过干扰癌细胞的细胞周期、有丝分裂，从而控制肿瘤，目前也没有特别明确的哪个基因可以测。
综上所述，靶向药的关键是阻断了癌症发生发展过程中的核心环节，这个核心环节可以是癌细胞的生长、癌细胞的繁殖、癌细胞的代谢、癌细胞的血管供应等等。
靶向药都能说出一个具体的作用机制，一个具体的作用靶点，但是不一定都需要做基因检测，也不一定都有一个能提前预测疗效的指标。
至于，每一种肿瘤，到底是不是应该选择靶向药；到底是不是应该选择基因检测；到底应该选择哪一个基因检测的套餐、选择哪一款靶向药。这个要具体问题具体分析，欢迎大家来咚咚肿瘤科的app咨询相关的专家。
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免疫治疗：激活自身免疫系统，扶正祛邪
有咚友抱怨，说我们的平台推送的内容，60%左右的内容都是免疫治疗相关的，因此对这个话题，大家总应该比较清楚了。
免疫治疗不同于其他治疗的根本区别在于，这是一种思维上的重大突破，以前医学家的关注重点都是癌细胞：手术就是把癌细胞切了，放疗就是拿射线照射癌细胞，化疗就是拿毒药喂癌细胞，靶向治疗就是找准癌细胞的七寸一击必杀——免疫治疗，是“借刀杀人“，靠激活机体的免疫系统，让病人自己的免疫系统去攻击癌细胞，而免疫治疗并不亲自杀敌。
由于咚咚这个平台已经连篇累牍地介绍了各种关于免疫治疗的新数据、新理念、新进展了，我这里不再赘述。只想说三句话：
第一，免疫治疗不仅仅是PD-1/PD-L1抗体，还有治疗性肿瘤疫苗（至今没有特别成功的，唯一一个曾经获得批准上市的产品，因为实在卖不动，公司都被中国人收购了）、溶瘤病毒（这个迄今只有一个用于黑色素瘤的产品上市，有一个国产的产品上市，但是疗效xxx）、免疫细胞治疗（这个全球范围内至今没有成功上市的，但是估计很快会有用于白血病的靠谱的CAR-T上市了，用于实体瘤的细胞治疗至今没有特别靠谱的，让魏泽西同学饮恨九泉的DC-CIK就是这个范畴内至今还在流行的骗局）。
第二，关于PD-1/PD-L1抗体的相关知识，强烈推荐大家阅读这篇长文：我们要彻底治愈癌症——专访肿瘤免疫治疗泰斗陈列平 。
第三，免疫治疗也不是万能的，免疫治疗也是会耐药的，耐药并不等于束手就擒，推荐大家读这篇旧文：重磅：PD-1耐药了怎么破？(文末有彩蛋)。
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耐药：生命不息，打怪不止
很多病友都有一个体会，化疗、靶向药、甚至PD-1抗体，一开始都是有效的，体感好了，肿瘤标志物下降了，影像学提示肿瘤缩小了，但是往往好景不长，“突然“地某一天，病魔再次卷土重来、青面獠牙、凶神恶煞——这就是耐药。
好端端的，为什么会耐药？！！！！！
淡定，其实终极的原因只有两个：肿瘤异质性、肿瘤进化。
所谓肿瘤异质性，就是“一龙生九子，九子各不同“，肿瘤从最开始的少数几个细胞不断繁殖、生长，这个过程就是不断生孩子的过程，虽然都是一个爹妈，但是几个兄弟姐妹能一模一样么，同卵双胞胎都是有不一样的地方的。一个几毫米、几厘米大小的肿瘤中，大约有几十亿、几百亿个癌细胞，本质上讲也是各不相同的，就像一个人类社会，虽然大家都是人，还是有共性的地方的（比如都有一个鼻子、两个眼睛、两条腿等），但这个世界上找不到两个完全一模一样的人。
肿瘤异质性已经够复杂的了，肿瘤居然还会进化？！是的，随着时间的推移，尤其是随着各种治疗手段的采用，肿瘤并不是一层不变的，而是每时每刻都在发生着变化。一开始肿瘤组织中有一定比例的癌细胞对某种治疗是敏感的，另外有一定比例的癌细胞对这种治疗是天然抵抗的，那么随着这种治疗的持续，敏感的那部分细胞都死了，而天然抵抗的那部分细胞不断繁殖、生长起来，自然过一段时间以后，肿瘤组织几乎全部都是抵抗的细胞了，耐药就发生了；还有一个因素，其实每时每刻，每个细胞都有可能在发生遗传物质的复制和细胞的分裂，说的直白一点，也就是癌细胞还在“传宗接代“，这个过程中有一定的差错率，那么即使你什么治疗措施都没有用，过一段时间肿瘤也会变成和原来不一样的肿瘤了，”每一天，都是新的自己“。
从上面的分析来看，几乎任何治疗都会产生耐药的。这话说的好绝望，那岂不是一旦得癌就没救了，那也不是！
一来，魔高一尺，道高一丈。科学家和医生一直在努力，开发新药，升级打怪。
二来，人体的免疫系统是很给力的。如果有某种方式能激活机体的免疫系统，同时将肿瘤的负荷尽可能地降低，那么残余的一定数量的癌细胞尽管它也在变化，免疫系统有能力清除掉它们，从而让病人保持长久的稳定。PD-1抗体可以让20%左右的肺癌病人长期生存、CTLA-4抗体可以让20%左右的恶性黑色素瘤病人长期生存、PD-1抗体联合CTLA-4抗体甚至有希望让恶性黑色素瘤病人的5年生存率提高1倍以上。
先定个小目标，比如，让我们一起攻克癌症（傻不傻，这如果能实现，萝卜可以一个人可以领100次诺贝尔奖了，每年去领1次；但是，希望还是要有的，万一实现了呢？）！
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随访：常回家看看
肿瘤的治疗，是一个慢性而长期的过程，不是一锤子买卖；因此，定期回医院检查很重要。
这方面，有不少反面教材。某些明星、球员、商人、政客，之所以死于癌症，因为奔波于事业，没有定期复查和规律随访，是重要的原因。
每次回医院看医生的时候，我们并不希望你给我们送什么土特产、鲜花、锦旗之类的，我们更希望你能把看病需要的资料带齐全，同时做一个遵医嘱的好病人。那么，作为一个肿瘤医生，我们到底希望病人带哪些资料呢？这里萝卜“独家揭秘一下”：
1、上一次的出院小结/出院记录/病历本/病历摘要……总而言之，就是能反应病人得病以来诊治经过的详实、专业的记录。
2、近期检查：病理报告、PET-CT、CT、核磁、B超、骨扫描等。
3、近期的抽血化验：血常规、肝肾功、肿瘤标志物、凝血、电解质。
4、预备请教医生的问题，可以提前写在本子上。
5、如果资料很多，建议按照类别和时间线，整理好；做到医生提起某样东西，能很快找到。
如果能做到以上5点，那你一定是一个人见人爱的好病友（家属），祝您立刻马上肿瘤消退、顽疾痊愈！！！
本文仅供医学药学专业人士阅读
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