读者们好！经过前三期的介绍，相信大家对肺癌的靶向治疗有了比较全面的了解。前期回顾可前往以下链接：
【HapOnco-WCLC 2016】顶级医生解读中国肺癌最新诊疗策略（一）
【HapOnco-WCLC 2016】靶向治疗对于肺癌患者而言，有可能是Now Or Never的差别（二）
【HapOnco-WCLC 2016】一代和二代EGFR-TKI谁与争锋？三代TKI谁在一枝独秀？（三）
本文将介绍第四期Best of WCLC 2016，主要内容是全国各地顶级一线临床医生对肺癌靶向治疗几个热点问题的研讨。前面的临床数据介绍非常精彩，这期让我们回归现实的困境。
本次专题讨论的主题是EGFR M+患者优化全程管理，第一部分涉及到的3个问题如下?：
首先是来自广州医科大学附属医院的周承志发言，他对上述3个问题依次表达了自己的看法：
对于问题一：患者一线采用化疗而非靶向治疗，可能原因之一是各个地区对靶向药的可及性不同，有的医院没有将靶向药纳入医保，不能报销；原因之二是偏远地区医生知识没有更新，对靶向药的认识不多，因此还是向患者推荐化疗。
对于问题二：EGFR M+患者一线会首选TKI治疗，要考虑的因素有医保报销问题，因为广东自2016年7月1号开始不予报销了，患者会犹豫。
对于问题三：阿法替尼和一代TKI的应用需要考虑疗效、毒性以及突变类型这三个因素的平衡，因为阿法替尼对某些少见突变比一代TKI有优势。
第二个发言的是来自河南省肿瘤医院的赵艳秋教授，她说道：
对于问题一：因为赵教授所在的是肺癌病区，因此80%的病人都是要做检测的。如果有病人一线用了化疗，那应该涉及到医保的问题，自从2016年9月1号靶向药降价之后，易瑞沙和凯美纳进入了新农合，病人可以报销70%，而2017年开始省市职工医保能报销85%，城镇居民能报70%，那这些病人肯定是采用靶向药治疗。
另一个原因是有的医生认为多项临床研究都只是说明与化疗相比靶向药只延长了患者的PFS，而OS差别很小。所以有的医生认为化疗和靶向治疗都做才有比较好的效果，因此可以在病人体质好的情况下先做化疗，再做靶向治疗，而并不影响病人的OS。另一方面医生也要考虑如果用了靶向药，病房的收治就有问题。
综上，赵教授认为，如果费用的问题解决了，那肯定是指南推荐什么，医生就怎么用药。
对于问题二：EGFR M+患者一线肯定会首选TKI治疗，在一线可及的三个药中，因为特罗凯无论是医保还是慈善政策都是不报销的，只有二线治疗才有慈善赠药，尽管特罗凯的疗效也很好，但医生仍然会首选进入医保的易瑞沙和凯美纳。
对于问题三：零星的患者从台湾等地购入二代TKI阿法替尼，据观察发现阿法替尼的副作用确实比较大，存在需要减量的情况。有的患者使用一代TKI无效，换成二代TKI阿法替尼就有比较好的效果。因此，即使2017年阿法替尼在中国上市，在PFS和OS和一代TKI差别不大的情况下，出于药物经济学考虑仍然会选择一代TKI。但是随着检测技术的提高，对于存在少见突变的患者，在其经济能力允许的情况下，也会推荐阿法替尼。
第三位发言的是来自山东省医科附属医院的盛立军教授。
对于问题一：盛教授认为，我们目前更应该关注的是没有检测的这部分患者如何提高检测率？以及检测结果出来了仍然选用化疗，没有原则性错误，是否应该支持这种做法？
对于问题二：对于晚期EFGR M+肺癌患者，肯定是首选一代TKI。山东从2017年1月1号开始，一代TKI进入医保，患者自费降到了3.4万，医生为了使患者生活质量得到提高，会选择靶向药。
对于问题三：由于二代TKI阿法替尼副作用较大，并且阿法替尼疗效优于一代TKI的临床证据不足，因此在目前的情况来看，还是会首选一代TKI。
第四个发言的是来自辽宁省肿瘤医院的马锐教授，她的观点如下?：
就辽宁省来说，无论检测还是药物都不在医保，因此主要是经济问题。只要经济问题解决了，无论是采用一代还是二代TKI都没有问题。
第五个发言的是来自北京大学人民医院胸外科的杨帆教授，他引出了不同的思考方向?：
杨教授认为，目前标准的检测方法是ARMS法，医院和检测机构应该采用ARMS法缩短检测的周期，让患者在一线治疗前尽早地拿到检测结果才是关键。另外，还应该关注的问题是：当患者已经采用了一线化疗之后，是否应该和在什么时机换靶向治疗？
对于二代阿法替尼和一代TKI的区别，杨教授认为阿法替尼在结构上和一代没有本质区别，并且副作用较大，因此更倾向于使用一代TKI。
第六个发言的是来自广东省人民医院的周清教授，她的观点如下?：
周教授说，按照2015年中国肺癌的新发病例约70万来算，其中EGFR阳性的患者约占30%，那么就有20多万的可以用药的患者。按照每人自费6万元来算，阿斯利康的年销售额应该有130万，但阿斯利康实际的年销售额只有几万，连10万都不到。这反映了，其实大部分的患者对靶向药还是不可及的。
2015年，中国肺癌患者的EFGR检测率只有18%。而根据2016年的调查数据来看，中国最好的12家医院的检测率能达到70%，这说明还有很多医院的检测率是在10%以下的，才能把平均检测率拉到18%。这反映了中国患者的检测技术推广力度还远远不够。
另外一个问题是，在12家中国顶级医院中，EFGR检测阳性的这部分患者仍然有1/3没有接受靶向治疗而是接受了化疗。周教授表示，其中的原因仍有待调研。
周教授总结，从指南到实施还有很长的路要走，医保等政策也切实在影响着患者的治疗策略。
武汉同济医院的陈元教授对上述问题做了总结，他认为，目前来说，检测的费用还是比较贵的，患者决定是否用靶向药也是影响临床决策很重要的因素。
接下来，上海市肺科医院的周彩存教授引出了另外另个问题?：
对于第4个问题，扬帆教授表示，目前的检测灵敏度仍有待提高，如果血液检测的灵敏度能达到和组织相当，那采用血液检测是没有问题的。
周承志教授表示，在2015年和2016年的临床实践中，他发现二次组织活检能取到的细胞很少，而血液活检随着捕获方法的改进，阳性率甚至比组织活检还要高，因此目前更倾向于血液活检。
陈元教授表示，在最新入组的患者中，血液检测的阳性率还是比较高的，而ddPCR的灵敏度比NGS又更甚一筹，能检测到NGS没有检测到的突变。在二次组织活检难以取得样本的时候，是推荐进行血液检测的。
对于第5个问题，马锐教授表示，目前还没有三代TKI和一代、二代TKI用于一线治疗的头对头研究，如果将一代、二代、三代TKI排兵布阵，以达到最好的治疗效果，目前还没有相关的研究，因此三代TKI成为一线首选方案还为时尚早。
陈元教授表示，如果三代TKI能够像二代ALK抑制剂一样，一线使用的效果比一代ALK抑制剂能达到更长的OS，那三代TKI成为一线首选方案是可能的。
海普洛斯肺癌检测产品已经重磅升级，在原来NGS平台的基础上，增加了灵敏度更高的血液ctDNA样本ddPCR检测平台，能够克服上述各位教授提到的血液检测的灵敏度问题，确保为患者提供准确的检测结果，助力精准用药！
本文仅供医学药学专业人士阅读
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