嗨，亲爱的读者，第二期Best of WCLC 如期而至。我们这期的主题仍然是靶向治疗专场：聚焦突变，长期生存。昨天，我们解读了盛教授提出的第一步策略——所有患者，常规检测。让我们通过下面?这张图的小结来回顾一下要点，更详细的信息欢迎点击前往第一期内容：
【HapOnco-WCLC 2016】顶级医生解读中国肺癌最新诊疗策略（一）
第二期我们将聚焦肺癌诊疗的第二步策略：对于检测结果显示有突变的患者，该如何选择治疗方案呢？?
盛教授首先总结了肺癌十项随机研究的结果：对于EFGR突变阳性的患者，TKI治疗的缓解率（RR）能达到70%及以上，几乎是化疗（约30%）的2倍以上。TKI治疗患者的中位无进展生存期（PFS）也达到了10个月以上，显著优于化疗的5-6个月。在OPTIMAL研究中，TKI治疗患者的中位PFS几乎达到了化疗患者的3倍！这些结果奠定了TKI在EGFR突变阳性患者一线治疗中的地位。
虽然我们在临床上会谈一线、二线、三线治疗，但二线和三线治疗常常是一线治疗失败后不得已而为之的手段。如果一线治疗能够使患者保持较长的PFS，那我们就不需要进行二线治疗。对于一线治疗后缓慢进展的患者，我们可以采用二线治疗，以延长生存期。而对于一线治疗后快速进展的患者，如果患者没有采用较好的一线治疗，那么很可能就永远失去了有效的治疗手段，没有机会进入二线治疗了。
那么TKI用在一线治疗和二线治疗是否有差别呢？盛教授举了一项大型临床研究的例子：虽然已经检测出了EGFR突变，但仍然有18位患者在等待用药的过程中去世了。对于癌症如此凶险的疾病来说，时间是弥足珍贵的。如果没有及时地进行检测并采用TKI一线治疗，对于快速进展的EGFR突变患者而言就可能永远失去了用药的机会。
在NEJ002研究中显示，对于EGFR基因敏感突变的患者，吉非替尼一线治疗的缓解率比二线治疗高出15%。 这15%的差异可能与二线、三线治疗的效果不断降低，以及一线治疗后患者EGFR突变丰度的改变有关。因此，一线首选治疗显得尤为重要，会带来更好的疗效。
在用于二代TKI阿法替尼治疗和化疗做一线对比的合并研究LUX-Lung 3 & LUX Lung 6中，TKI治疗组的中位OS比化疗组长3个月，P值有统计学差异。
并且，这个LUX-Lung 3 & 6的合并研究中，后续从化疗转向靶向治疗的患者比例是降低的，而从靶向治疗转向化疗的比例则增加了。说明该研究的后续治疗比NEJ002和IPASS研究更为均衡，恰恰更能说明TKI是EGFR敏感突变患者不可缺少的治疗方案。
另外，该研究进一步分析显示，19DEL突变患者的OS优于21外显子L585R突变的患者。
但是19DEL和L858R患者的PFS均优于化疗组。在OS方面，TKI治疗DEL19组患者有明显获益，但L858R患者TKI组与化疗组OS无显著差异。
因此，在2017年第三版NCCN指南中，对于明确的突变阳性患者（包括19DEL及L858R），均首选推荐TKI治疗，化疗不在首选推荐名单中。
在患者对靶向治疗的可及性方面，从2015年6月开始，经国家降价谈判，易瑞沙的价格降到了2340元，已经先后有多个省市将易瑞沙和凯美纳列入了医保报销中。根据2016年12月14日国家卫计委发布的最新消息，截止至2016年11月29日，有21个省份将谈判药品纳入各类医保合规费用范围，详情可见链接：大约60%的癌症死亡能够通过减少接触风险因素来避免（三）
目前易瑞沙月治疗费用为7074元，结合8个月的慈善赠药，患者的经济负担得到极大缓解。结合目前的治疗策略，患者自费由原来的7.5万降到了现在的3.4万，减少了约一半。在靶向药价格降低一半的情况下，盛教授呼吁临床医生更应该向相应患者推荐靶向药。
我们对策略二进行如下总结?：对于明确的EGFR突变阳性患者，无论是19DEL还是L858R突变，均应该推荐其首选靶向治疗。
在策略二中，我们了解了对于突变情况已知的患者，该采用的治疗策略。那么，对于那些没有进行检测的患者，盛教授又提出了什么样的策略呢？我们来看策略三：提高潜在患者的检测率。
盛教授首先做了一个计算，中国年新发非小细胞肺癌患者约60万，现阶段的检测率是45%，而中国患者EGFR突变率为34%，那么我们就还有11万未被明确诊断的潜在EGFR阳性患者，提高这部分患者的检测率迫在眉睫！
对于这11万潜在患者，一线很可能选择了化疗。如果这部分患者二线继续选择化疗的话，有效率只有8-9%；而如果这部分患者能够进行检测，二线选择TKI治疗的话，能将有效率提高到30%。提高检测率对于这部分患者来说，仍然有治疗意义。
以前几个临床研究的荟萃分析中显示，对于突变状态未知的患者，与标准的二线化疗相比，易瑞沙治疗能够使患者的疾病进展风险降低20%。说明TKI治疗能够延长患者的疾病进展时间，带来更大的收益。
在NCCN指南中，对于突变状态未知的患者，一线治疗进展后，在二线治疗中，对TKI治疗、化疗和免疫治疗给出了同等地位。而其中，二线化疗的有效率只有不到10%，免疫治疗距离临床还较远，因此TKI的治疗是其中较为有效的策略。
盛教授对策略三做了如下小节?，她呼吁，对于突变状态未知的这部分患者，二线治疗不要放弃采用TKI治疗的机会。
在演讲的最后，盛教授对上述三个策略进行了总结?：她认为，肺癌的治疗已经进入了以靶向治疗为主，化疗为辅的时代。所有患者都应进行常规EGFR突变的检测，已经明确突变的患者，一线应该首选靶向治疗。对于约11万未做检测的患者，在一线治疗中没有采用TKI治疗的话，在二线治疗中不要错失靶向治疗的机会。
至此，我们第二期Best of WCLC 2016的内容就结束啦。非常感谢盛教授给我们带来的饕餮盛宴！第三期我们将发布以下内容?：
主题：EGFR TKIs家族的优化选择
嘉宾：广东省人民医院 周清教授
重磅内容持续发布，敬请期待！
本文仅供医学药学专业人士阅读
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