吃靶向药，需要提前准备些什么？

本人或者家属罹患肺癌朋友们在网络上寻求帮助，很多是希望“过来人”用经验“提点”一下“萌新”，上周两位朋友刚刚被医生通知开始吃靶向药，到家便向群友们请教吃靶向药会有哪些副作用，需要预防性的做些什么？今天，我们就总结一下几款常用靶向药的副作用和预防性处理的知识。

目前，国内已上市的肺癌靶向药，涉及的驱动基因包括EGFR突变、ALK融合、ROS1融合、MET扩增及跳跃突变、RET融合、BRAF突变、NTRK融合（本文暂不讨论抗血管靶向药）。目前还没有获批肺癌适应症，但正在临床进行中的有HER-2突变、KRAS突变等驱动基因的靶向药。每个靶向药的高频和严重副作用类型并不完全相同，而同一类靶向药的同一代又有很多相似之处，这些副作用有部分可以做针对性的预防性处理。

由于靶向药种类较多，而且有一些是上市不久的，尽管有临床试验中的副作用数据，但是没有太多的真实世界观察回收的数据，这两类数据可能存在差异，例如奥希替尼在临床试验中并没有发现高频的血小板下降，而真实世界观察却证实了这一点。因此，本文后续内容仅就作者在真实世界中观察到的EGFR/ALK/ROS1/MET四类靶向药的副作用进行论述。

下表中(1)~(9)将在下一部分分别介绍应对方法

注：

• Capmatinib（暂译卡马替尼）目前国内未上市，但考虑到实际应用的患者数据较多，本文纳入分析。

• 恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼均上市时间不长，作者观察较少，本文暂无法讨论。

EGFR靶向药均有较高频的皮疹副作用，统计结果中，二代药的最重，三代药最轻。刚开始吃药的患者在皮疹出现之前暂时还不需要外用预防的药物，口服复合维生素B，以及注意“勤换内衣少洗澡”，尤其不要搓澡就好，出现皮疹才需要针对性治疗，切记尽量不要等皮疹自愈，出现之后还是要尽早针对性治疗。

这里补充一个辟谣内容，有皮疹并不代表有效，没出皮疹也不必担心无效，一切以影像复查为准。

口腔溃疡在各种靶向药、化疗药的治疗过程中都容易出现，尤其以EGFR一代药中的厄洛替尼和二代药最高频。消化道内黏膜也是表皮细胞，与上图中所示的皮肤受损是一样的原理，但是不同于皮肤，口腔需要每天使用、没衣服可换，所以，吃饭、喝水以接近体温为最佳，改掉吃热饭的习惯；尽量不吃刺激性食物，这个根据个人适应性而定，不特指辣椒；饭后用温开水或生理盐水漱口；尽量不使用刺激性漱口液（高度酒也算）。

腹泻也是各种靶向药都容易导致的副作用之一，毕竟大多数驱动基因在没有发生变异的皮肤和黏膜的表皮细胞里都有一定的表达，这些日常需要新细胞替换老细胞的位置也容易受靶向药影响而造成“老龄化加重”，防线也就容易出现缺口（溃疡）。肠道还另有自己的特殊性，这里有大量的细菌和人体存在共生关系，当人体免疫系统正常，尤其是第一道防线黏膜正常的时候，绝大多数细菌安分守己，但是当黏膜受损的时候，部分共生细菌的繁殖也会导致有害菌增多，这时候就需要口服补充剂来维持共生细菌的多样性和绝对数量。因此，预防靶向药的腹泻副作用，一方面需要饮食中保持营养搭配合理和多样性，避免吃刺激肠道和导致胀气的食物，另一方面可以服用预防性口服肠道菌群调节剂。这里要特别说明一下，肠道菌群调节剂是指口服以后可以直接补充正常的生理的菌群，抑制致病菌，从而达到调整肠道菌群目的的药物，也就是说，建议大家选择医保可报销、在医院药房或正规药店出售的药物，而非保健品“益生菌”。挑选肠道菌群调节剂的时候，可以直接买2-3种不同的菌类，交替吃。

EGFR三代药中较为常见，预防此副作用一般仅需要营养均衡，以及按时查血常规，如果医生的安排是每隔两月一次的完整复查，最好自行在间隔一个月的时候就查血常规，当血小板出现明显下降趋势且接近正常值下限100×10^9个/L的时候，可以自行制备传统成方“五红汤”。这里也有一个提醒，提升血小板的主要成分来自药材“花生衣”，药店直接有售，大家如果在学网上某些加（红皮）花生的，基本上达不到升高血小板的剂量，为此，作者特地请教农民伯伯，大约3斤花生可以得到一两花生衣，而“五红汤”每次的花生衣用量就大约一两，剩下那三斤花生怎么办？扔了浪费，吃了可能得高血脂。（别忘了，每天熬汤，明天还有3斤，后天还有……）

EGFR三代药和多款ALK、ROS1、MET靶向药都有心脏方面的毒副作用，但是类型不同。EGFR三代药主要是心律异常，最常见的是Qt改变，而另外三个基因的靶向药则主要是心率下降。所以，吃EGFR三代药的时候可以选择同时用上辅酶Q10，而心率的问题则没有太好的预防办法，如果出现心率下降过多或者引发不适，也只有和自己的主管医生商定靶向药减量的问题。

ALK、ROS1、MET的多款靶向药都可能造成外周神经炎性水肿的副作用，经常是吃几天，脚麻了，走两步，脚肿了，预防方面需要营养神经、调节运动规律和休息坐姿、注意监测电解质三管齐下。营养神经方面最好选甲钴胺，而不是维生素B12，因为甲钴胺不需要人体代谢就可以供神经细胞直接应用于自身修复，而维生素B12不能被直接使用，需要经过肝代谢成甲钴胺才可以。调整运动规律和休息坐姿需要注意的是避免单次长时间运动，把每天计划的运动量分多次进行，活动后休息时把腿脚架高，家里的茶几贡献出来放脚用吧。电解质方面也需要注意，如果不是太困难，尽量每个月复查，出现低钾或低钠则更容易下肢水肿，低了需要及时调整饮食或就诊开药。

EGFR靶向药中，一代药的肝功能损伤最为高发，二代三代则较少。ALK、ROS1、MET的靶向药中，仅有塞瑞替尼肝功能损伤发生率稍高。预防性保肝存有争议，这里，我们提醒有基础肝病，包括乙肝、脂肪肝等疾病的患者，或者曾经在治疗中出现肝功能损伤的患者，可以主动和医生提出预防性保肝治疗。

提醒病毒性肝炎转阴之后的朋友，靶向治疗期间需要定期查病毒DNA，有报道显示，EGFR靶向药治疗造成病毒复阳机会高于非靶向治疗。

和口腔溃疡、腹泻情况类似，靶向药也容易造成胃黏膜受损。这时候出现的食欲下降，大家千万别直接吃增加食欲的激素类药品，肠胃没调整好，强行多吃反而会制造出更大的问题，除了出现相关问题及时到消化内科就诊，提前到开始治疗的时候，做好平时的防护很重要。规律饮食、细嚼慢咽、不吃烫的食物、选择食物的时候不作践自己的胃就很重要，有幽门螺旋杆菌需要尽早看专科，三联或四联治疗，有慢性胃炎则需要根据具体情况是否选择枸橼酸铋钾、果胶铋等针对性治疗，或在靶向治疗期间服用保护黏膜的L-谷氨酰胺呱仑酸钠，临时胃部反酸、胃痛也可以避开靶向药加服铝碳酸镁等中和胃酸的药物。

血脂项目里需要观察的最主要两个指标是甘油三酯和胆固醇。在靶向治疗之前就异常升高需要治疗的朋友就早点看内科吧。这里我们主要说说几种ALK靶向药容易造成的血脂升高，其中，据观察，阿来替尼更为突出一点，也是很多朋友问我发胖问题解决办法的根源（果然人们的悲欢并不相通，想增重的朋友羡慕嫉妒恨）。预防高血脂，平时管住嘴、迈开腿是关键，能量是守恒的，药里没有。但是在饮食和运动两方面都有矛盾点：饮食上，需要平衡晚期肿瘤患者营养不缺乏同时不能高血脂；运动上，需要平衡足够的运动量与前文说的拆分运动量。这就既需要专业的营养科医生的建议，又需要患者日常的饮食和运动科学管理。

今天我们讲了九点大多数可以自行操作的副作用预处理，希望刚刚出现和即将出现靶向药副作用的朋友能够看到这些内容，当然更希望提醒已经出现一些副作用的朋友，靶向药的副作用不需要靠自身硬抗，很多专科及时就诊就能解决的问题，拖到严重了反而多花钱也难以解决。