​主任提问：使用EGFR-TKI，患者发生腹泻怎么办？

TKI类药物均能继发不同程度的腹泻，腹泻频次、性状、以及电解质紊乱等并发症能影响患者的生活质量、治疗依从性，进而影响到治疗效果。临床上一旦诊断为TKI药物相关性腹泻，要及时评估，并给予治疗。

为何会腹泻？腹泻的发生特点？

TKI导致腹泻的确切机制尚不明确。有研究显示，腹泻可能与氯离子的过度分泌、炎症和肠黏膜损伤有关，主要表现为渗透性腹泻。TKI相关性腹泻均往往发生在用药早期，随着治疗时间延长，腹泻发生率逐渐下降。因此，尽早进行抗腹泻管理尤为重要。

抗HER-2治疗TKI药物中拉帕替尼、吡咯替尼和奈拉替尼导致的腹泻，绝大多数发生于用药第1周至1个月内，半数以上患者≥3级腹泻首次发生的时间在用药1～10 d，中位时间为2～5d。奈拉替尼和吡咯替尼导致腹泻的发生率高于拉帕替尼。不同TKI的临床研究中腹泻发生率也不尽相同

表1：不同TKI药物腹泻发生率

如何诊断TKI相关性腹泻？

腹泻的程度如何界定？

此外，还应对下列内容进行评估：

（1）确认出现腹泻症状的时间及持续时间；

（2）记录排便次数及排便性状；

（3）评估是否有发烧、晕眩、痉挛等症状，以排除伴随其他更严重副作用的可能；

（4）评估患者的饮食特点与对先前治疗的依从性。

如何止泻？

1、预防为先

此外，服用奈拉替尼的患者腹泻恢复后及腹泻致吡咯替尼停药，再次恢复治疗时，给予洛哌丁胺预防性止泻。

2、处理在后

a洛哌丁胺从4 mg开始（2片）， 在此之后，每次腹泻后、或每隔4h服用2mg（1片）（最高剂量16mg/d），直到排便停止达12h为止；

b思密达用药有两点注意事项：1)水量要适量，不宜过多，也不宜过少；2)空腹服用。空腹服用时，药物才能在消化道黏膜表面形成一层保护膜，进而才能发挥止泻的作用；

c阿托品5mg 6h/次，最大剂量为20mg/d；可待因片 30mg 4h/次

3、患者宣教

治疗前：告知患者TKI相关腹泻通常为1～2级，可通过调整饮食和应用止泻药物控制腹泻。尽早发现腹泻症状并及时就医，避免因腹泻症状加重导致停药进而影响疗效。指导患者每日记录排便的频率、大便性状变化情况，当排便发生变化时，立即告知医师，必要时按医师指导开始服用备用的止泻药物。

治疗时：嘱患者以优质蛋白、低脂和低纤维的谷物饮食为主。第1疗程无≥3级腹泻患者可恢复正常均衡饮食。腹泻严重（≥3级）时，应避免食用高纤维素、油腻、辛辣、过冷或过热的食物，避免饮酒。

TKI剂量如何调整

参考文献：

[1].胡洁, 林丽珠, 骆肖群,等. EGFR-TKI不良反应管理专家共识[J]. 中国肺癌杂志, 2019.

[2].王碧芸, 葛睿, 江泽飞,等. 乳腺癌靶向人表皮生长因子受体2酪氨酸激酶抑制剂不良反应管理共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2020, 42(10):798-806.