肺癌是我国第一大癌，根据GLOBOCAN数据显示，2020年中国肺癌新发病例数达82万，死亡病例数达71万[1]。随着靶向治疗的不断普及，人们对于肺癌分子分型、治疗靶点也在不断进行新的探索。
以最为常见的表皮生长因子受体（EGFR）阳性非小细胞肺癌（NSCLC）为例，以奥希替尼为代表的EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为患者带来了巨大的生存获益。在FLAURA研究[2]中，奥希替尼更是为晚期EGFR阳性NSCLC患者带来了无进展生存期（PFS）18.9个月、总生存期（OS）38.6个月的佳绩。
如今，奥希替尼已经成为EGFR阳性NSCLC患者一线标准治疗药物，但是患者在治疗过程中，往往都不可避免的会出现耐药的情况，从而影响患者生存。此种情况下，查找患者出现耐药原因与机制就显得异常重要。相关研究显示，间质‐上皮细胞转化因子（MET）扩增、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）激活等，均会使患者接受靶向治疗的过程中出现出现耐药的情况。
多项研究数据表明，在接受奥希替尼治疗的EGFR阳性患者中，BRAF突变的发生率不到5%，属于比较罕见的突变类型。然而，一位60岁女性不吸烟肺腺癌（LUAD）患者，在经历一波三折的治疗后，还是发生了因BRAF V600R突变而耐药的情况，此时要如何挽救这名患者的生命呢？
BRAF基因位于7号染色体长臂，是RAF家族成员之一，编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，是继EGFR、间变性淋巴瘤激酶（ALK）以及c-ros肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶（ROS1）基因之后，NSCLC的又一重要驱动基因。BRAF蛋白是RAS-RAF-MEK-ERK信号通路中上游重要的调节因子，与细胞膜到细胞核的有丝分裂信号转导有关[3]。
在众多BRAF基因突变类型中，V600突变是其中最具有致癌与诊疗价值的突变类型之一，包括V600E、V600D、V600K、V600R等，其中V600E突变最为多见。V600E突变可激活下游MEK蛋白，引起肿瘤细胞异常增殖，易发生于黑色素瘤、结直肠癌以及甲状腺癌等，且该类患者往往预后较差。
BRAF突变在NSCLC中发生率约为1%-3%，在LUAD中发生率约为2%-4%。虽然BRAF突变的发生率不高，但其却是引发EGFR阳性NSCLC靶向耐药的主要原因之一。研究显示，有5%左右的患者在接受EGFR-TKI治疗会因出现BRAF突变而出现在耐药的情况[4]。
达拉非尼联合曲美替尼（D+T）的治疗方案，是目前《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南》与《美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌临床实践指南》针对BRAF V600E突变阳性NSCLC患者推荐的一线治疗方案。同时，《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》中指出，对于因EGFR扩增、HER-2扩增、PIK3CA突变、BRAF突变而产生EGFR-TKI耐药的患者可根据再活检结果指导患者后续治疗。
然而，此例不幸因BRAF突变而产生EGFR-TKI耐药的患者，在接受D+T方案治疗后，耐药的情况并没有像我们想象的那样迎刃而解，反而还出现了不良反应，这又是怎么回事呢？让我们一起来看看医生是如何为这位患者制定治疗方案的吧~
此例患者并不像其他患者那般“幸运”，在最初的诊断后患者并未发现明确驱动基因，这也使得该患者无法在第一时间“享受”到靶向药物为患者带来的生存获益。同时患者在诊断肺癌时，便已发生了肺、骨、脑等多处转移。因此患者一线接受了4个周期顺铂联合培美曲塞的治疗并进行了全脑放疗，在此之后接受了11个周期培美曲塞单药维持治疗。
之后患者病情出现进展，肺、骨转移病情加重，故医生给予患者纳武利尤单抗二线治疗。但患者接受免疫治疗6个月后病情进一步进展，医生决定给予患者厄洛替尼三线治疗。患者接受厄洛替尼治疗获得了10个月的稳定疗效后病情再次进展，正当医生已感束手无策时，患者基因检测显示，患者出现EGFR 19号外显子缺失（19del）以及EGFR T790M突变。
这可谓是“山穷水复疑无路，柳暗花明又一村”，奥希替尼再次回到了医生与患者的视野之中，于是患者开始接受奥希替尼四线治疗，这使患者病情得到一定缓解，并为患者带来两年半的PFS。但患者终究没能逃过“耐药”的命运，在接受奥希替尼治疗30个月后病情再度进展。
在经过二代测序（NGS）检测后发现，患者已检测不到EGFR T790M突变，但依旧可检测到EGFR 19del，并且新发现BRAF V600R突变，医生遂为患者提供达拉非尼（150mg，每日两次）联合曲美替尼（2mg，每日一次）的五线治疗方案。但经6周治疗后，患者出现发热、呼吸功能下降等症状，影像学检测提示胸腔积液以及肺部大面积阴影，肺泡灌洗以及抗生素治疗未能使患者相关症状得到有效缓解，后经支气管活检证明为肿瘤进展相关症状。
故将治疗方案调整为奥希替尼（80mg每日一次）联合达拉非尼（150mg，每日两次）与曲美替尼（2mg，每日一次）的三联方案进行治疗。但这迅速引起患者出现肌酐磷酸激酶（CPK）升高以及发热等不良反应，在停药一周后患者症状有所好转，医生遂将用药剂量减半为奥希替尼40mg，每日一次；达拉非尼75mg，每日两次；曲美替尼1mg，每日一次，并使患者病情得到了7个月的有效控制。
7个月后，当患者病情出现进展的情况时，为患者再次行NGS检测发现，患者无法检测到BRAF V600R突变，表明先前治疗方案的确对患者体内BRAF V600R突变肿瘤组织进行有效抑制。而这一次的基因检测结果提示患者体内肿瘤组织依旧存在EGFR 19del突变，并再次检测到EGFR T790M突变，与此同时，检测到患者体内出现EGFR C797S突变这一新的突变类型。目前，患者正在接受卡铂和紫杉醇六线治疗方案，并展现出了良好的疗效及耐受性[5]。
此例患者是不幸的又是“幸运”的，患者从最初诊断肺癌后经历六线治疗，最终取得了6年以上的长生存，并一直延续至今。这也说明，人们对于BRAF突变导致患者耐药的机制以及对BRAF突变患者诊疗方案的探索是至关重要的，也将一直进行下去。
一项发表在《欧洲癌症杂志》的研究显示[6]，PI3K-AKT-mTOR和RAS-RAF-MEK通路异常再激活，可能是BRAF V600E突变导致EGFR阳性NSCLC出现耐药的原因之一。而此项研究，也为相关靶向治疗研究提供了理论依据。
在一项名为VE-BASKET[7]的篮子研究中，接受维莫非尼治疗的BRAF V600突变的NSCLC患者，PFS为6.5个月，ORR达到了37%。在AcSé研究[8]也得到了类似的数据，患者ORR为45%，PFS为5.2个月。在一项单臂研究[9]中，患者口服达拉非尼单药治疗同样取得了33%的ORR，5.5个月的中位PFS以及12.7个月的中位OS。BRF113928研究[10]更是显示，无论是初治还是经治患者，D+T的双靶治疗方案均带来了10个月以上的中位PFS，这也成功使得该治疗方案被纳入到指南推荐中。
我们知道，无论是靶向治疗或是免疫治疗均可为BRAF突变黑色素瘤患者产生很好的疗效，对于存在BRAF突变的NSCLC患者是否同样如此呢？
一项纳入了39例BRAF突变晚期NSCLC患者的以色列研究[11]显示，BRAF突变与PD-L1高表达存在相关性，BRAF突变NSCLC患者PD-L1高表达的比例约42%-50%。但研究同时提示，BRAF突变与MSI-H不具有相关性。在接受免疫治疗的患者中，PD-L1表达≥50%的患者中位PFS与客观缓解率（ORR）均要显著高于PD-L1表达在PD-L1表达＜50%的患者。
但值得关注的是，目前对于BRAF突变黑色素瘤患者的诊疗，尤其是症状相对严重的患者仍优先推荐患者接受靶向药物进行治疗。
目前，针对BRAF突变NSCLC可选择的治疗策略越来越多，相关研究也在进行积极的探索。或许目前我们无法避免患者发生耐药的情况，但随着研究的不断深入，相信未来还会有更多的靶向或免疫治疗药物可为BRAF突变患者带来更好的疗效。
参考文献：
[1]https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/
[2]Soria JC,Ohe Y,Vansteenkiste J,et al.FLAURA Investigators.Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer.N Engl J Med.2018 Jan 11;378(2):113-125.doi:10.1056/NEJMoa1713137.Epub 2017 Nov 18.PMID:29151359.
[3]《2020年度中国抗肿瘤新药临床研究的现状总结》
[4]Schoenfeld AJ,Chan JM,Kubota D,Sato H,et al.Tumor Analyses Reveal Squamous Transformation and Off-Target Alterations As Early Resistance Mechanisms to First-line Osimertinib in EGFR-Mutant Lung Cancer.Clin Cancer Res.2020 Jun 1;26(11):2654-2663.doi:10.1158/1078-0432.CCR-19-3563.Epub 2020 Jan 7.PMID:31911548;PMCID:PMC7448565.
[5]Mauclet C,Collard P,Ghaye B,et al.Tumor response to EGFR/BRAF/MEK co-inhibition in a patient with EGFR mutated lung adenocarcinoma developing a BRAFV600 mutation as an acquired resistance mechanism.Lung Cancer.2021 Sep;159:42-44.doi:10.1016/j.lungcan.2021.06.025.Epub 2021 Jul 21.PMID:34304052.
[6]Facchinetti F,Lacroix L,Mezquita L,et al.Molecular mechanisms of resistance to BRAF and MEK inhibitors in BRAFV600E non-small cell lung cancer.Eur J Cancer.2020 Jun;132:211-223.doi:10.1016/j.ejca.2020.03.025.Epub 2020 May 6.PMID:32388065.
[7]Subbiah V,Gervais R,Riely G,et al.Efficacy of Vemurafenib in Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer With BRAF V600 Mutation:An Open-Label,Single-Arm Cohort of the Histology-Independent VE-BASKET Study.JCO Precis Oncol.2019 Jun 27;3:PO.18.00266.doi:10.1200/PO.18.00266.PMID:32914022;PMCID:PMC7446432.
[8]Mazieres J,Cropet C,MontanéL,et al.Vemurafenib in non-small-cell lung cancer patients with BRAFV600 and BRAFnonV600 mutations.Ann Oncol.2020 Feb;31(2):289-294.doi:10.1016/j.annonc.2019.10.022.Epub 2020 Jan 3.PMID:31959346.
[9]Planchard D,Kim TM,Mazieres J,et al.Dabrafenib in patients with BRAF(V600E)-positive advanced non-small-cell lung cancer:a single-arm,multicentre,open-label,phase 2 trial.Lancet Oncol.2016,17(5):642-50.
[10]Odogwu L,Mathieu L,Blumenthal G,et al.FDA Approval Summary:Dabrafenib and Trametinib for the Treatment of Metastatic Non-Small Cell Lung Cancers Harboring BRAF V600E Mutations.Oncologist.2018 Jun;23(6):740-745.doi:10.1634/theoncologist.2017-0642.Epub 2018 Feb 7.PMID:29438093;PMCID:PMC6067947.
[11]Dudnik E,Peled N,Nechushtan H,et al.BRAF Mutant Lung Cancer:Programmed Death Ligand 1 Expression,Tumor Mutational Burden,Microsatellite Instability Status,and Response to Immune Check-Point Inhibitors.J Thorac Oncol.2018 Aug;13(8):1128-1137.doi:10.1016/j.jtho.2018.04.024.Epub 2018 Apr 30.PMID:29723688.
X