ALK融合能够得名“钻石突变”，一方面是因为突变频率较低，在非小细胞肺癌（NSCLC）中仅占约5%；另一方面就是治疗价值很高，携带ALK融合的晚期NSCLC患者，一线使用阿来替尼等二代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类靶向药，有望实现长期生存。
其中，阿来替尼在ALEX等关键临床研究中取得了令人瞩目的治疗效果，中位PFS达34.8个月，5年生存（OS）率达62.5%[1-2]。
但即使新型靶向药物疗效出色，仍然不能治愈携带ALK融合的晚期NSCLC患者，多数患者最终会出现对靶向治疗耐药。对耐药机制进一步分析，有望找到更优的后线治疗方案，进一步延长患者生存。近期中国台湾学者发表的最新一项多中心、大样本研究，就揭示了阿来替尼、克唑替尼、劳拉替尼等不同ALK靶向药的耐药机制，有很好的参考价值。
不同靶向药物耐药机制有别，血检+组织活检能提供全面信息
由于ALK融合发生频率偏低，既往对ALK融合NSCLC患者耐药机制的分析，样本量都普遍偏小，且患者应用新药后治疗的中位无进展生存期（PFS）长，发生耐药往往会在起始治疗后的2-3年，想要长期随访分析耐药机制并不容易。
本次由中国台湾大学团队牵头开展的多中心研究TALKING-001[3]，纳入88例接受克唑替尼、阿来替尼等五种不同ALK靶向药治疗的患者，样本量较为充足，患者整体基线特征和治疗史见表1，其中超过70%的患者接受过克唑替尼、阿来替尼治疗。
研究者采用二代测序（NGS）技术，对患者耐药后再次取到的活检样本，或外周血内的细胞游离DNA（cfDNA）进行分析，寻找可能的耐药机制，下面将逐个药物展开介绍：
共32例患者在克唑替尼治疗耐药后接受NGS检测，其中25例患者接受克唑替尼一线治疗，中位起始治疗至治疗失败的时间（TTF）为8.9个月；4例（44%）组织活检样本和4例（13%）cfDNA样本检出可能的克唑替尼耐药机制，其中有5例患者发生ALK突变，2例为ALK-L1196M，ALK-I1171T/D1203N/G1269A+F1174L各一例。
共18例患者在塞瑞替尼治疗耐药后接受NGS检测，塞瑞替尼的中位治疗线数为3，意味着其主要用于后线治疗，3例（43%）组织活检样本和4例（22%）cfDNA样本检出可能的塞瑞替尼耐药机制，其中有4例患者发生ALK突变，为ALK-G1128A/G1202R/G1269A/I1171T+E1210K各一例。
共24例患者在阿来替尼治疗耐药后接受NGS检测，阿来替尼的治疗中位线数为3，同样以后线治疗应用为主，患者中位TTF为7.0个月，2例（33%）组织活检样本和4例（18%）cfDNA样本检出可能的阿来替尼耐药机制，其中有4例患者发生ALK突变，2例为ALK-G1202R，另有ALK-W1295C/G1202R+L1196M各一例。
仅4例患者在布加替尼治疗耐药后接受NGS检测，布加替尼的治疗中位线数为2，患者中位TTF仅1.8个月，4例患者的cfDNA样本均未检出可能的耐药机制。
共18例患者在劳拉替尼治疗耐药后接受NGS检测，劳拉替尼的治疗中位线数为4，也是主要用于后线治疗，患者中位TTF为7.0个月，3例（33%）组织活检样本和2例（13%）cfDNA样本检出可能的劳拉替尼耐药机制，其中有2例患者发生ALK突变，均为ALK-G1202R+G1269A，另有两例患者检出旁路耐药（BRAF V600E/MET D1246N突变）。
从以上结果可以看出，接受不同TKI类靶向药治疗的ALK融合NSCLC患者，即使进行NGS检测，也只有39%患者在组织样本中，16%患者在cfDNA样本中检出可能的耐药机制，与既往研究报告的数据相符，而且耐药机制非常复杂、异质性强。
该研究检测出了ALK-L1196M/I1171T/D1203N等克唑替尼经典耐药突变；ALK-G1202R/G1128A等第二代TKI药物耐药突变；研究还检出多例ALK复合突变。
上述结果也基本是目前科学界对ALK融合靶向治疗耐药了解的缩影，本次研究发现的多为ALK相关耐药，但其实耐药机制还不止于此。针对复杂的耐药机制，个体化、精准化的管理应当是临床的必然选择。
综合各项研究的数据来看，ALK依赖性耐药（ALK基因本身的再突变）约在1/3的克唑替尼一线治疗患者，以及约1/2的阿来替尼/劳拉替尼等第二、三代TKI治疗患者中发生，目前已知的耐药突变可分为守门突变（Gatekeeper mutation），溶剂前沿突变（Solvent-front mutation）等类型（见表2），此外还可能发生复合突变。
而ALK非依赖性耐药或旁路激活耐药，可能涉及到MAPK、MEK等下游通路激活，EGFR、KRAS等平行通路激活，从NSCLC向小细胞肺癌（SCLC）的组织学转化等，与EGFR突变的靶向治疗耐药机制相似（见图5）。同时不同靶向药物的作用机制差异，也会影响耐药机制。
以第二代靶向药物阿来替尼为例，阿来替尼治疗ALK+NSCLC的中位PFS接近3年，患者5年生存率超过60%。有研究报告阿来替尼耐药患者中，检出ALK-G1202R、V1180L或I1171T/N/S等ALK耐药突变的比例可达53%[4]，耐药机制相对明确。
随着明年布加替尼、劳拉替尼等产品在国内的上市，阿来替尼耐药后的治疗选择会更加丰富，这将进一步助力患者的长生存。此外，可能的旁路耐药机制还包括c-MET激活或MET和SRC共激活、YAP1激活、向SCLC转化、上皮-间质转化（EMT）等[5]。
小结
由于不同靶向药物导致的耐药机制都有差异，想用随机对照临床试验寻找统一的后线治疗方案，对ALK融合患者而言并不合适，理想的未来发展应采用“篮式试验”思路，以NGS等先进检测手段寻找具体耐药机制，然后分入同一组中进行个体化、针对性的后线治疗，从而真正改善阿来替尼等靶向药物耐药患者的预后，让“钻石突变”更加名副其实。
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