与化疗药物令人望而生畏的副作用相比，靶向药物所引起的不良反应要缓和很多。因此不少患者在使用靶向药物期间遇到一些不适时，如呼吸困难、咳嗽等，有些患者为了减少麻烦会想着先忍一忍，捱到下次复查再说，殊不知有可能一开始能忍受的小症状捱到后面会危及患者的生命。
今天给大家分享一个案例，患者在使用奥希替尼一周之内就出现了严重的诱导性肺炎，非常庆幸的是，通过及早的诊断和治疗，最终缓解了症状，并再次从奥希替尼中获益。
分清药物诱发的肺病和
短暂性无症状肺部浑浊
临床影像学检查时，如果患者的肺部出现异常，呈现出白花花的一片，往往存在两种可能性。一是感染导致的肺部炎症，需要使用抗生素治疗；二是药物诱导性肺炎，需要使用激素进行治疗。
另外，针对EGFR基因的第三代靶向药物奥希替尼（泰瑞沙）会导致一种“短暂性无症状肺部浑浊”，这种情况的发生概率是20%，一般而言这种良性的肺部浑浊会自动消失。有报道称，如果患者使用奥希替尼时出现了这种“短暂性无症状肺部浑浊”，会延长患者使用靶向药物的时间，更好地从治疗中获益。对于靶向药物耐药这一最大的缺点而言，这无益是好事情。
但是需要警惕的是，使用奥希替尼治疗时，有少数患者(1-3%)会发生药物诱发的间质性肺病，和短暂性无症状肺部浑浊很容易混淆。如果搞混两者，没有及时治疗药物诱发的肺病，造成的后果会相当严重。
靶向药物仅使用一周就出现了不明原因肺炎
一名71岁白人女性被确诊为晚期非小细胞肺癌，进行的分子检测表明PD-L1表达为阴性，ALK和ROS1基因为阴性，EGFR基因的19号外显子缺失突变为阳性，存在骨转移。她开始每天服用80毫克的奥希替尼进行治疗。
治疗仅进行了一周，患者就出现了进行性呼吸急促，并因为急性缺氧性呼吸衰竭而入院。入院的检查发现呼吸急促、心动过速、双肺呼吸音减弱。白细胞轻度增多。胸部X光片显示右肺有斑片状浑浊，因此怀疑是脓毒症肺炎。
医生开始给患者使用万古霉素和头孢吡肟进行治疗，并暂时停用了奥希替尼靶向药物。
图1.影像学检查发现肺部斑片状浑浊
原来不是感染，而是药物诱发的肺炎
两种广谱抗生素治疗几天后，患者的不适症状没有得到任何改善。呼吸衰竭仍在继续恶化，胸部CT的检查显示有胸腔积液。因此医生推断为药物诱发的肺炎，并开始给予高剂量的皮质类固醇治疗。在使用类固醇治疗24小时后，患者的症状显著改善。随后停用了所有的抗生素，使用皮质类固醇继续治疗，在患者出院之后逐渐减量。
及时治疗肺炎后，再次从靶向药中获益
患者出院六周以后，CT影像学检查显示胸腔积液几乎完全消失。鉴于之前奥希替尼的疗效很好，目前的肺炎症状完全缓解，医生再次给患者启动了奥希替尼的靶向治疗。最开始使用的药物剂量为标准剂量的一半，也就是每天40毫克，然后逐渐增加到80毫克的全剂量。幸运的是，患者再次使用奥希替尼的耐受性良好，没有出现异常，受益明显。
警惕多一点，遗憾少一些
这名患者的经历可谓有惊无险。好在及早诊断和对症治疗，才有后期再次启用奥希替尼治疗的机会。如果被当成“感染性肺炎”或“短暂性无症状肺部浑浊”，那么很有可能会引发风险，耽误治疗从而影响患者的生存。
当然，我们也并不能因为出现了肺部浑浊，就立即使用抗生素，或者停止靶向药物，还是得结合影像学等检查和患者的反应进行综合判断，尽量保证诊断的准确性。
肿瘤治疗就是一部惊心动魄的历险记，任何时候不能掉以轻心。
参考文献：Turab Mohammed，et al.,Successful Rechallenge with Osimertinib after Very Acute Onset of Drug-Induced Pneumonitis, Case Rep Oncol 2021;14:733–738
本文仅供医学药学专业人士阅读
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