最近一周，几大肿瘤学顶尖期刊，发表了数篇探讨抗癌治疗“加减法”的重磅科研论文。笔者对此深有感触，分享最新的学术进展之余，结合自身的工作经验，给大家谈谈如何精准地把握抗癌治疗的“力度”。
70%左右的乳腺癌患者是激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌，这类病人相对而言，生存期是非常长的，预后是非常好的。随着居民体检意识的增强，越来越多的女性患者确诊乳腺癌的时候，肿瘤都是偏早期的，甚至是非常早期的。这类患者的5年、10年甚至20年生存率都非常高。
对于早期激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者而言，做完手术，根据需要安排术后的放化疗巩固（并非所有患者都需要，有的特别早期的，并不需要放化疗），然后就会进入到内分泌治疗维持阶段。
然而，到底内分泌治疗（绝经前用他莫昔芬，绝经后用芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等）应该坚持几年，一直以来是学术界争议的焦点。目前绝大多数患者，被建议用满5年（当然，有不少病友依从性很差，压根用不满5年）；然而，5年时间到了以后，绝大多数患者并没有出现复发，那么还要不要继续吃药，还是定期复查就可以了——吃药呢，副作用、经济压力以及心理压力大；不吃药呢，担心复发的风险会提高。
上周四，国际顶尖医学杂志NEJM发表了一篇62923例患者、长时间随访数据的荟萃分析，进一步警示了相关的风险。
内分泌治疗满5年就停药的患者，在随后的15年内，依然有不小比例的患者会出现复发。即使是T1N0的患者，停药15年后，累计有13%的概率会复发；对于伴有1-3枚淋巴结转移的T1的患者，这个风险是20%；对于有不少于4枚淋巴结转移的T1的患者，这个风险是34%。而对于T2的患者，没有淋巴结转移、1-3个淋巴结转移以及不少于4枚淋巴结转移的患者，在停药15年后，分别有19%、26%、41%的患者会出现疾病的进展。
除了肿瘤的大小、淋巴结转移的个数，肿瘤的分化程度以及Ki-67指数，也会明显影响患者复发、进展的风险。因此，未来针对肿瘤比较大、淋巴结转移比较多、肿瘤分化程度比较差以及Ki-67指数比价高的患者，或许还要延长服药的时间——从5年延长到10年，甚至延长到15年。目前，类似的证据已经越来越多；为了不断降低复发转移的风险，在这种情况下，抗癌的力度要做“加法”。
胃癌和食管胃结合部腺癌，是东亚地区高发的、恶性程度很高的消化道肿瘤，目前的治疗还是以手术、同步放化疗为主，对于HER2阳性的患者可以考虑加上赫赛汀靶向治疗，对于MSI阳性的患者，可以考虑加上PD-1抗体。
然而，即使把上述治疗方案都用上了，这类患者的生存期依然不足。因此，一直以来，不少医学家都在努力地做加法。手术多做一点放疗会不会更好？术后的化疗多加1-2个药会不会更好？放疗和化疗同时做，会不会更好？
虽然初衷是好的，但是经常得出一些事与愿违的结果。上个月，JCO杂志发表了一篇国际多中心的三期临床试验结果：546名根治性切除的胃癌患者，先接受5-FU、亚叶酸钙和放疗联合的巩固治疗；然后分成2组，一组继续接受5-FU+亚叶酸钙治疗，另外一组接受加强版的巩固化疗（表柔比星、顺铂、5-FU）。加强版的化疗，相比于另外一组，多了2个化疗药：表柔比星以及顺铂。
中位随访了6.5年以后，结果多少令人有些失望：两组的五年生存率没有统计学差异，甚至从中位数上看一模一样，都是44%；无疾病复发生存时间，也没有统计学差异。两条生存曲线，几乎是重合的。
这个数据提醒我们，对于这类患者，“更积极的”、”更激进“的治疗，似乎并没有太多好处；适可而止，寻找其他新药、新技术才是正道。
参考文献：
[1]Adjuvant Chemoradiotherapy With Epirubicin, Cisplatin, and Fluorouracil Compared With Adjuvant Chemoradiotherapy With Fluorouracil and Leucovorin After Curative Resection of Gastric Cancer: Results From CALGB 80101 (Alliance). JCO. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2017.74.2130
[2]20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years. N Engl J Med 2017;377:1836-46
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