30万的质子重离子放疗 vs. 5万的常规放疗，差异在哪？-咚咚肿瘤科

伽马刀，射波刀，托姆刀，X刀……一直到最高大上的质子刀，本质上都是放射治疗（放疗），也就是用放射线来杀灭癌细胞。

如果从放疗科医生的专业角度来分类，首先要看释放出来的射线到底是啥成分：电子、光子、质子，还是重离子。这些玩意有啥区别？需要大家复习高中物理学常识：电子带一个负电荷，质量很小（但不是0）；光子没有质量，也不带电荷；质子带一个正电荷，质量是电子的1836倍；重离子带正电荷，质量是质子的整数倍（比如碳离子质量大约是质子的12倍）……

可是，知道这些玩意，和抗癌治疗有什么关系，又不是参加高考？！

关系是这样的：

● 最常见的普通放疗，一般释放出来的是光子，也就是用高能量的光子线来杀伤癌细胞，一个完整的疗程，通常需要花费5万元左右，纳入国家医保；
● 伽马刀、托姆刀、射波刀释放出来的也是光子，只是所采用的机器不同，单次能量更大、定位更精准，收费在10万元上下，未必能医保报销；
● 质子放疗，释放出来的是质子，重离子放疗，释放出来的是重离子，有一定质量又带正电荷的质子重离子获得高能量高速度后，会形成所谓的布拉格峰，让抗癌的能量精准地释放在肿瘤组织内部，对周围的正常组织影响很小，不过这样的高大上放疗，收费30万左右，全自费。

绕了一大圈，病友们心中最大、最实在的问题，还是没有解决：30万全自费的质子重离子放疗和4、5万的常规放疗，到底疗效和副作用上，有多大的差异？天壤之别还是微如毫毛？

先告诉大家答案：在绝大多数情况下，质子重离子放疗与常规放疗的疗效相似，副作用一定程度降低。

这个结论，可不是笔者个人经验或者信口开河，而是有多份权威数据支持。

比如，早在2016年，国际放疗学界顶尖学术期刊，欧洲肿瘤放疗学会的官方期刊（《绿皮》）就报道过一组病例对照研究的成果，利用质子重离子放疗和常规的调强放疗分别治疗头颈部鳞癌，前者是50例病例，后者是100例年龄、性别、种族、疾病严重程度相匹配的病例。

结果显示：两种放疗模式下患者的无疾病进展生成期和总生存期毫无差异，不过接受质子重离子放疗的头颈部鳞癌患者由于放疗导致的口腔黏膜炎症、吞咽困难、管腔狭窄等不良反应，不得不安置鼻饲管进行营养支持或者由于营养支持跟不上导致体重下降超过20%的患者比例明显下降（从24.7%下降到了8.0%）；而其他不良反应，比如口腔黏膜炎、口干、体重下降、乏力等两组均无统计学差异。

当然，有人会说，上述研究只纳入了150例患者，且只有头颈部鳞癌一种癌种，不具有广泛的说服力。

2020年，宾夕法尼亚大学的James M Metz教授团队就提供了另外一份包含1483例病例、涵盖几乎所有常见肿瘤的对比研究。1092名患者接受常规的调强放疗，391名患者接受了质子重离子放疗。

结果显示：两组中位无疾病进展生成期、总生存期没有统计学差异；质子重离子放疗组90天内严重不良反应的发生率明显下降（3级及3级以上严重副作用发生率从27.6%砍半到11.5%；2级及2级以上不良反应发生率从84.8%下降到74.2%）。

综上所述，在绝大多数常见癌症、常见情况下，质子重离子放疗和常规放疗的疗效几乎是一样的，不过前者可以一定程度降低不良反应的发生率。至于降低不良反应发生率的幅度是否划算，各位病友见仁见智了。

不过，在一些特殊癌症（比如腺样囊性癌）和特殊部位（比如靠近脑干、累及脊髓等）的放疗，质子重离子有独特的优势。

近日，JCO杂志就公布了一项前瞻性随机对照临床试验，在实体瘤脑膜转移的患者中，对比质子重离子放疗和常规调强放疗的疗效，两组分别有42例和21例患者。

结果显示：质子重离子放疗组脑部无疾病进展生成时间明显更长（2.3个月对比7.5个月），中位总生存时间也更长（6.0个月对比9.9个月），不过两组3-4级不良反应的发生率无统计学差异——脑部和脊髓，毕竟是人体最金贵的器官，这种特殊部位，质子重离子，30万花下去，还是有好处。

参考文献：

[1]. Intensity-modulated proton beam therapy (IMPT) versus intensity-modulated photon therapy (IMRT) for patients with oropharynx cancer – A case matched analysis. Radiother Oncol. 2016 Jul;120(1):48-55

[2]. Comparative Effectiveness of Proton vs Photon Therapy as Part of Concurrent Chemoradiotherapy for Locally Advanced Cancer. JAMA Oncol. 2020 Feb 1;6(2):237-246

[3]. Randomized Phase II Trial of Proton Craniospinal Irradiation Versus Photon Involved-Field Radiotherapy for Patients With Solid Tumor Leptomeningeal Metastasis. J Clin Oncol. 2022 Jul 8;JCO2201148

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