局部晚期肿瘤“告别”手术？新方案让多数病友癌细胞完全消失

原发灶较大或已经合并区域淋巴结转移的肿瘤，就是所谓局部晚期肿瘤。这是一类非常特殊的肿瘤病人：

• ● 一来，局部晚期并不是真正的Ⅳ期，通过积极合理的综合治疗，依然可以让相当一部分病友获得根治；

• ● 二来，局部晚期并不是早期，很难通过单纯的、鲁莽的外科手术就彻底实现根治。

因此，对于绝大多数局部晚期实体瘤而言，目前通行的做法是手术、放疗、化疗有机组合，做一个最适合病情的综合治疗。

比如局部晚期食管癌、头颈部鳞癌、直肠癌，目前的标准治疗是先接受一段时间的放化疗，然后再手术；

而局部晚期非小细胞肺癌，通常的做法是先接受一段时间的化疗，然后手术，手术后酌情安排辅助放疗。

不过，随着PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗的不断兴起，越来越多的外科医生开始尝试“新辅助免疫联合化疗”，也就是在手术前安排若干个（一般是2-4个不等）疗程的免疫治疗联合化疗，等肿瘤明显退缩后，再安排手术。

比如CheckMate-816研究中，PD-1抗体O药联合化疗，相比于单独的化疗，可以让病理完全缓解率提高近10倍（24% vs 2.2%），详情参考：势不可挡! 免疫治疗全面进军早期癌症, 这类癌症实现彻底治愈的未来已来！

正当免疫治疗和化疗打的火热的时候，放疗科医生不干了，纷纷站出来呼吁：放疗也可以增加免疫治疗敏感性，而且手术前接受新辅助免疫联合放疗，可以让病理完全缓解率再提高一个数量级。

比如近日美国排名第一的癌症中心（MD.安德森癌症中心）胸部肿瘤放疗科主任、华裔教授张玉蛟，就在微博上呼吁，要重视放疗联合免疫治疗的临床价值和治疗优势。

张教授说了这么多，到底新辅助免疫联合放疗，临床试验数据怎么样呢？这里给大家举4个例子。

01

局部晚期头颈部鳞癌

 

一项前瞻性临床试验显示，在手术前先接受一段为期1周内的立体定向放疗（40Gy分5次或者24Gy分3次）联合PD-1抗体O药，然后安排手术，21位患者入组尝试。

手术病理学检查显示：90%的患者已经实现病理学完全缓解，也就是癌细胞完全消失——疗效数据惊人，以下是1个典型的成功案例。

02

局部晚期肠癌

27位病友入组，接受为期1周的立体定向放疗（5Gy*5次）然后接受2个疗程的免疫联合化疗，然后手术。

结果显示：13位患者癌细胞完全消失，其中包括12位患者是微卫星稳定型（原本认为是对免疫治疗单药抵抗）。

典型的成功病理显示：手术前的免疫联合放化疗，已经让肿瘤在核磁共振、肠镜上几乎消失，手术切下来的标本上肉眼看不出肿瘤，显微镜下仔细查看，也是癌细胞完全消失，疗效非常不错。

03

局部晚期食管癌

20位受试者接受了新辅助免疫联合放化疗，用的是PD-1抗体K药，联合一个低剂量放疗（1.8Gy一次，23次；根治性剂量应该是1.8Gy一次，至少做28-34次）；新辅助免疫联合放化疗后，安排手术。

结果显示：55.6%的患者，已经是病理学完全缓解。这样一个病理学完全缓解率远高于单纯的免疫联合化疗（大约在20%-30%）、甚至也高于放疗联合化疗（大约在30-40%）。因此，目前国内外正在开展多项新辅助免疫联合放化疗，用于治疗局部晚期食管癌的3期临床试验。

04

非小细胞肺癌

 

这是一项发表在《柳叶刀.肿瘤学》上的学术界瞩目的明星研究。60名早中期非小细胞肺癌患者，随机分成2组，一组接受新辅助免疫治疗（PD-L1抗体I药），一组接受新辅助免疫（也是I药）联合放疗（用的是立体定向放疗）。

结果显示：免疫联合放疗这一组，病理学主要缓解率明显提高，从6.7%提高到了53.3%，更重要的是新辅助免疫联合放疗这一组，有50%的患者实现的是病理学完全缓解、完全看不到癌细胞。这样一个II期随机对照临床试验，初步显示出了放疗加入可以增添的抗癌活力。

综上所述，对于局部晚期实体瘤，或许并不急着开刀，可以考虑尝试免疫联合放疗（放化疗），其中半数以上的患者有机会实现病理学完全缓解，这部分病友未来如果有办法通过各类影像学和ctDNA技术提前预判，甚至可以豁免手术，何乐而不为呢。

 

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参考文献：

[1]. Phase II, single-arm trial of preoperative short-course radiotherapy followed by chemotherapy and camrelizumab in locally advanced rectal cancer. J Immunother Cancer. 2021 Nov;9(11):e003554.  doi: 10.1136/jitc-2021-003554.

[2]. Neoadjuvant durvalumab with or without stereotactic body radiotherapy in patients with early-stage non-small-cell lung cancer: a single-centre, randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2021 Jun;22(6):824-835

[3]. Neoadjuvant immunoradiotherapy results in high rate of complete pathological response and clinical to pathological downstaging in locally advanced head and neck squamous cell carcinoma. J Immunother Cancer. 2021 May;9(5):e002485. 

[4]. Preoperative pembrolizumab combined with chemoradiotherapy for oesophageal squamous cell carcinoma (PALACE-1). Eur J Cancer. 2021 Feb;144:232-241