以前就写过，化疗相关性死亡最常见的就是严重的白细胞和中性粒细胞下降，越低越容易引起感染并且是重症感染的风险，当中性粒细胞低于0.5，就叫做粒细胞缺乏，简称粒缺，当合并明显发热时，有专属的称呼，粒缺合并发热，属于肿瘤急症，有10%的可能性合并重症感染导致死亡，第2个死亡因素是化疗后引起的肝功能衰竭，但比例很低。
粒缺合并发热是非常严重的问题，多见于高龄和接受强烈化疗方案的患者，一旦出现，需要医生立刻收入院进行积极治疗。
临床上担心的是有些化疗风险很高的患者，或者明显是不适合化疗的患者，因为种种原因接受了化疗，那么化疗相关的死亡率会迅速升高。很多患者家属对化疗很抗拒的原因，不光是副反应，还有亲眼见过化疗后导致死亡的案例，那内心一定是拒绝的，甚至去到处宣扬化疗的危害，这都可以理解。不过仍然要说明，经过仔细的评价患者状态和剂量调整，规范的实施化疗并严密监测副反应，99%以上的患者不会有化疗相关性死亡。
最常见的情况是这样，体力偏差的患者化疗结束后出院，1-2周后自觉乏力明显，不想吃饭，并且逐渐出现低热，迅速出现高热，去医院一查血常规发现白细胞只有0.5，中性粒细胞只有0.2（重申，低于0.5就是粒缺），立刻开始积极的G-CSF升白细胞、高级抗生素防治感染和营养支持，大部分患者会好转出院，少部分患者就持续发热，粒细胞无法好转，合并严重感染比如肺部感染，最终导致感染性休克或其它严重合并症引起死亡。
这篇文章说的是，有两类患者容易出现这种情况。
这类患者接受双药化疗甚至单药化疗就可能出现，状态越差副反应越大且风险越高，这是共识。所以化疗的时机很重要，生活都不能完全自理天天都得卧床休息并且一走路就喘的患者，尽量别强行化疗，先尽量支持治疗改善体力状态。（在临床上这方面的教训是很惨痛的，一定要重视）。
这类患者对于不同的化疗药物可能出现严重副反应。哪怕这种患者年轻，身强力壮，接受常规剂量化疗都有有IV级副反应及死亡可能。
我们以消化道肿瘤患者举例：曾经见过一例术后的肠癌患者，一般状况挺好，仅仅口服希罗达就出现了非常严重的口腔溃疡、腹泻及最严重的IV级白细胞及中性粒细胞下降。这种情况是很罕见的，患者家属很纳闷，找我咨询出现这个问题的原因，因为有类似的病例和经验，所以判断这患者大概率是因为存在DPD酶缺陷，因此导致这么不寻常的毒副反应。
1、人体有很多代谢酶，DPD酶的功能是代谢氟尿嘧啶类药物，包括5-Fu、口服卡培他滨，替吉奥，这三种也是消化道肿瘤包括胃肠癌、胆管和胰腺癌最常用和最重要的化疗药物。编码DPD酶的基因叫做DPYD。一旦出现DPYD基因特定突变就会造成DPD酶功能部分或全部缺陷，那么就代谢不了氟尿嘧啶类的化疗药物，代谢不了就导致化疗药物蓄积，浓度显著升高，因此引起非常严重的副反应。
2、DPYD基因突变造成DPD酶缺陷的患者，接受比如Folfox或XELOX、SOX、口服卡培他滨等方案会造成严重副反应，甚至既往文献报道足量使用化疗后有10%的概率直接造成死亡。
3、在白种人，DPYD基因突变的人群概率大约在2%左右，因此国外常规是推荐检测DPYD基因，一旦存在特定突变，化疗药物需要显著减量，部分患者甚至需要减量70%以上。但这并不影响疗效，因为即使这些患者用量较小，体内的药物浓度甚至超过正常剂量水平。
4、中国人一般不检测，因为黄种人DPYD基因突变比例甚至低于0.5%，进行检测的阳性率太低。但是如果患者还是想减少风险，可以进行检测，比如我们医院就有能力，抽血就行，很多医院检测不了。
5、如果简单计算，一个消化道肿瘤患者进行上述标准化疗，0.5%的基因突变比例×10%的死亡风险，大概有万分之五的机会死亡，虽然极低，但是确实存在。我必须承认，一些医生胡乱大幅度减量的行为虽然不对，但如果碰见这种患者，实际是保证了安全，只是这叫瞎猫碰见死耗子，但更多的多的患者因随意减量增加转移复发风险，甚至丧失宝贵的生命。
6、有时候我提倡XELOX方案，不仅仅是因为XELOX只需要输液1天，简单易行，更是因为卡培他滨需要口服14天，有足够的时间供医生观察患者症状并调整方案，比如在口服第5天就出现严重副反应，医生就可以停止化疗，避免出现风险。
7、在一些文献中，出现严重毒副反应的患者，比如引起III级手足综合征的患者，发现化疗疗效升高，这也很可能与药物代谢相关。但是严重的手足综合征仍然应该停药或减量。
8、在肠癌的术后除非罕见情况，禁止使用雷替曲塞取代卡培他滨或5-FU，因为我已经列举了文献说明疗效会下降。
上述这个病例的处理也很简单，如果证实是DPYD基因的特殊突变，后续治疗大幅度将卡培他滨减量，甚至可以减少到70%以上，比如早晚各一粒卡培他滨，实在不行1天就吃1粒卡培他滨，既往有针对此类患者就采取这种减量策略，以前有类似案例减量90%，1天1粒卡培他滨都可以有不错的疗效。
最后，再说下卡培他滨比奥沙利铂更重要，减量时应当优先减少奥沙利铂，尤其是血小板减少时，这个副反应与奥沙利铂更相关。卡培他滨容易出现腹泻和手足综合征。
附图1中是一例使用卡培他滨后出现的III级严重手足综合征；附图2是I级和II级手足综合征，如果出现这些和卡培他滨明确相关的严重副反应，也应该进行减量。
附图3是一个文献报道，有位使用卡培他滨的患者出现严重副作用而死亡。所以哪怕单药口服化疗也要严密监测，别出现严重副反应还继续强行服用。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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