肿瘤免疫治疗，能通过增强人体自身免疫系统，清除体内肿瘤细胞。
给了很多人峰回路转的希望，包括一些广泛转移的晚期患者和标准疗法失败的患者。免疫疗法将高质量、带病生存变成可能。
但是，随着免疫疗法的普及，免疫治疗相关的不良反应（irAE）出现几率增加，这些毒性反应有一定停药率，使患者无法继续治疗。
中断治疗后，患者一方面希望继续接受免疫治疗控制病情，另一方面又担心不良反应卷土重来。
中断后如何继续免疫治疗呢？
在临床试验中，不良事件发生后，医生一般会基于对受试者的安全性考量，不会贸然对出现严重毒性的患者恢复免疫治疗，更多的是改变治疗手段或采用维持治疗。
如果有指征可以继续治疗，医生会结合不良事件的类型、严重程度以及患者对免疫抑制治疗的情况，综合考虑是否再次使用免疫疗法。重新使用免疫疗法。
大致有如下三种方案：
第一种，在不同机制的免疫检查点抑制剂之间直接替换，目前临床有两类免疫检查点抑制剂：抗PD-（L）1（O药、K药）及抗CTLA-4药物（伊匹单抗），更换使用;
第二种，在不良反应显著减弱后，重新引入同类药物或同一种免疫治疗药物；
第三种，引入免疫抑制疗法，与免疫检查点抑制剂同时使用，降低不良反应风险。
改变机制，重新上路
关于直接替换不同机制的免疫检查点抑制剂，一项临床试验显示，先前抗CTLA-4药物伊匹单抗治疗出现药物相关不良反应后，换用PD-1抗体，发现除垂体炎以外，所有的不良反应均解决。
另一项临床试验是从抗PD-1换为抗CTLA-4，对先前8％的发生不良反应患者，改用抗CTLA-4单抗，发现其中35％出现了不良反应。
虽然某些不良事件发生率似乎有所增加，该研究仍认为可以考虑从抗PD-1转向抗CTLA4疗法或从抗CTLA4转向抗PD-1疗法，通过经验丰富的医疗团队，许多情况都可以控制。
研究者也提示，由于免疫治疗的持久性，有可能上一种药仍未被体内清除，第二种药又叠加进入体内，换药有可能增加不良事件发生率。
不良反应改善后，继续原有免疫治疗药物
一项临床试验中，患者接受免疫联合治疗后，发生严重毒性反应导致停药，待毒性作用减轻后，继续使用PD-1单药治疗。
结果发现，仍有一半患者在进行不同程度的治疗后，出现了相关不良反应，包括18％具有严重毒性，30％患者再次停用抗PD1。
那重新用药后不良反应会不会复发呢？
统计显示，18％的患者存在复发性不良反应。复发率较高的有肝炎，胰腺炎，肺炎和肾炎，结肠炎复发的可能性较小，神经毒性、葡萄膜炎和紫癜等不良反应均未复发。
还有一些其他临床试验，都指向先前有免疫治疗相关结肠炎或垂体炎的患者，经过仔细的评估和讨论不良反应严重性后，可考虑恢复抗PD-1治疗。
合并免疫抑制剂，重启免疫疗法
对于第三种情况，可用数据仍然非常有限。
但一项针对14例发生免疫治疗相关的严重结肠炎患者的研究中，发现停药后合并使用免疫抑制剂的患者，结肠炎复发率显著低于单独恢复免疫药物的患者。
虽然目前研究较匮乏，无法支撑临床得出正式的结论和建议，但能发现一些利于患者的方案。
专家建议，在免疫抑制剂安全和有效的前提下，合并使用是值得的，特别是如果免疫检查点抑制剂（ICI）是唯一有效的抗癌选择。
对免疫疗法再挑战的建议
在常规实践中，重度不良事件患者通常选择永久停药，如果患者发生严重的心血管，神经/肌肉或其他真正威胁生命的不良反应，应更谨慎的恢复免疫疗法。
如果恢复，建议医生密切监测病情进展，及时识别和处理复发/明显的不良事件，并根据临床提示及时停用免疫疗法。
所以，免疫治疗停药后，应在经验丰富的临床多学科团队指导下，个体化评估风险和受益，选择合理的治疗路径。
*本文旨在分享普及肿瘤知识，非药物宣传资料，非治疗方案推荐。如需疾病治疗指导，请前往正规医院就诊。
参考文献
Haanen J,Ernstoff M, Wang Y, et al. Rechallenge patients with immune checkpointinhibitors following severe immune-related adverse events: review of theliterature and suggested prophylactic strategy. J Immunother Cancer.2020;8(1): e000604. doi:10.1136/jitc-2020-000604.
本文仅供医学药学专业人士阅读
X