肺癌作为全球乃至中国发病和死亡人数最多的癌症，一直以来不缺乏知名度，甚至让人心怀恐惧。毕竟，常常出现在电视剧中的肺癌患者，面色惨白、长期卧床、咳嗽不断。但是，得了肺癌真的就是拿到了“死亡通知单”吗，还有重回正常生活的机会吗？
相信已经找到咚咚的患者朋友们不会这样想，我们分享过很多的患者故事，群里也有长期抗癌大神真身的不时冒泡。前不久也看到了一位校长的抗癌故事，让很多人看到了一个不一样的晚期肺癌患者，他经过了91次大大小小的治疗，最终在免疫治疗的帮助下控制住了肿瘤，生活基本重回正轨，还主动积极地帮助身边的病友们解答治疗中的疑惑，通过知识让更多病友可以更好地从肺癌治疗新进展中获益。
患者朋友们的经历告诉着我们，即使经历过苦难，他们仍对生活充满热爱。当然，也得益于肺癌治疗近年来的快速发展，新药层出不穷，患者的治疗选择越来越多。
随着治疗选择的丰富，肺癌已经进入“精准治疗”时代，让不同的肺癌患者都找到适合自己的治疗选择。当然，第一步患者必须要了解自己的肺癌类型。
肺癌可以分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，大部分为非小细胞肺癌。非小细胞肺癌中主要的病理类型有鳞癌和腺癌，约占全部肺癌的80%[1]。其中肺腺癌患者常有基因突变，特别是亚洲患者，约一半有驱动基因突变[2]，比如EFGR突变，可以从靶向治疗中获益。
还有剩下一半左右的肺腺癌和全部的肺鳞癌患者，正应了那句老话，“上帝给你关了一扇门，也会为你打开一扇窗”。他们恰好是免疫治疗的受益群体，在2019年陆续迎来了三个K药（帕博利珠单抗）一线治疗适应证：
● 2019年3月28日，国家药物监督管理局（NMPA）批准帕博利珠单抗联合化疗用于EGFR/ALK基因突变阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌；
● 2019年9月29日，NMPA批准帕博利珠单抗用于PD-L1表达≥1%（NMPA批准的检测）且EGFR/ALK基因突变阴性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌；
● 2019年11月22日，NMPA批准帕博利珠单抗联合化疗用于转移性鳞状非小细胞肺癌。
两句话总结就是，无论腺癌、鳞癌，都可以从K药联合化疗的一线治疗中获益，PD-L1表达阳性的则可以选择单药使用。
而为什么我们总是强调免疫一线治疗，如果PD-L1表达阳性，免疫用于二线治疗不也是会照样起效吗？一个理论是，初治的肺癌患者体能状况更好，体内的肿瘤微环境更适合免疫治疗，而且免疫治疗起效后疗效可以长期维持，一线治疗可以带来疗效最大化乃至“治愈”的可能。
去年KEYNOTE-001研究的5年生存率数据公布就已经验证了这一点，PD-L1表达阳性一线治疗＞一线治疗＞后线治疗。PD-L1高表达（TPS≥50%）患者使用K药的5年生存率为29.6%，而化疗历史数据仅为5%左右，近乎6倍，其中用满两年的患者更是可以到78.6%的新高度，离“临床治愈”越来越近。
在今年刚刚结束的的ESMO（欧洲肿瘤内科学会）上，KEYNOTE-024研究首次更新5年生存率数据，再送上了一剂“强心针”！结果和KEYNOTE-001研究近似甚至更好，K药单药组的5年OS率是含铂化疗治疗组的近2倍，近三分之一的患者活过五年。具体如下：
纳入了305位PD-L1高表达（TPS≥50%）且EGFR/ALK基因突变阴性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者，按照1：1随机分配到K药组和以铂类化疗为基础的标准化疗组（对照组）。
5年生存率：帕博利珠单抗单药对比标准治疗，即使存在66%交叉入组的情况，5年生存率仍然翻倍（31.9% vs 16.3%）。
在接受了完整2年疗程的患者中，使用帕博利珠单抗单药患者的预估5年生存率高达81.4%。
帕博利珠单抗单药对比标准治疗，3级及以上不良反应发生率大幅下降（31.2% vs 53.3%）。
KEYNOTE-024研究中间其实还有这样一个故事：由于入组患者都是PD-L1高表达（TPS≥50%），使用K药疗效特别突出。不少对照组患者在治疗中发现，另一群患者用药效果更明显更好，要求在治疗出现进展后再度入组选择K药治疗。
所以在本次KEYNOTE-024研究公布的长期随访数据中，有66%的交叉入组比例，超半数对照组的患者在一线化疗治疗进展后再次进入K药组，相当于二线使用K药，还有部分患者出组后选择其他PD-1/PD-L1治疗。
这意味着，KEYNOTE024试验中对照组（化疗组）的数据相当于一直使用化疗的患者、以及一线接受化疗、二线接受免疫的患者数据总和，如上图所示，总生存期（OS）也随着时间延长也更加平缓，显示了类似免疫治疗拖尾效应的特征，对比历史数据5%显著提升。且进一步证明了，即便在如此高的交叉入组率下，一线治疗K药组也展示了5年生存率翻倍的优势，再次验证了K药用于初治患者治疗可以带来显著的长生存获益。
上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任陆舜教授表示：“KEYNOTE-024试验，是目前唯一一个肺癌一线免疫治疗III期临床有5年生存率的研究，体现了帕博利珠单抗在PD-L1高表达患者群体中对比化疗更显著的生存获益，有三分之一的患者活过了五年，对比以前化疗时代病人只有4%-5%能活过五年，这是很了不起的。帕博利珠单抗不但开启了肺癌一线的免疫治疗时代，也是一个在肺癌治疗领域具有里程碑意义的药物。”
此外，今年的ESMO还有另一个重磅一线治疗数据，是KEYNOTE-590研究作为首个食管癌免疫一线治疗研究，达到了OS和PFS双终点，并首次公布生存期数据。K药联合化疗对比标准化疗方案，中位OS从9.8个月延长到12.4个月，降低了27%的疾病死亡风险（HR=0.73），有望在不久的将来迎来食管癌长生存的新突破。
可以看到，免疫治疗在第一时间用上，用得时间越长获益越大。“生命之钥–肿瘤免疫治疗患者援助项目”于今年初更新后，一是援助门槛降低，让更多患者有机会第一时间用上；二是用药时间越长，援助次数越多，助力患者获得最大化的生存获益。随着新适应证获批，“生命之钥–患者援助项目”也不断惠及更多患者，让5年长生存的机会踏踏实实掌握在患者自己手上，成为群里大家习以为常活过5年的老面孔。详情可参考：患者福音: 援助门槛降低60%, K药援助政策再升级, 整体费用降低!
[1]. 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗规范(2018年版)[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2019,5(3):100-120.
[2]. Mitsudomi T , Suda K , Yatabe Y . Surgery for NSCLC in the era of personalizedmedicine.[J]. Nature Reviews Clinical Oncology, 2013, 10(4):235-244.
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