靶向药物和免疫治疗药物PD-1/PD-L1抑制剂，可以说是最近几年来肺癌患者最重要的抗癌武器。
一边是EGFR、ALK等基因突变的患者，在靶向研发日益成熟的今天，靶向药物已经拥有了第一代、第二代、第三代等等不同药物。通过科学的“排兵布阵”，患者生存超过5年，达到临床治愈的大有人在；
另一边是如今被誉为“神药”的PD-1/PD-L1免疫药物，临床数据研究表明，PD-1/PD-L1药物可以将晚期非小细胞肺癌患者的五年生存率由4%提升到16%，临床治愈率提高达4倍；
然而令人悲伤的是，在过往认知中，这两种药物似乎并不能同时存在，相互排斥：
○ 多个回顾性研究提示：EGFR突变的晚期非小细胞肺癌，接受PD-1抗体治疗，有效率偏低；
○ 绝大多数的非小细胞肺癌免疫治疗三期临床试验，EGFR突变的病友都被排除在外；
○ 国内外药监局批准的PD-1抗体治疗晚期非小细胞肺癌的适应症，几乎全都明确规定EGFR突变的病友不优先使用，甚至是不推荐使用；
○ 此外，还有几份小规模回顾性研究提示：EGFR突变的晚期非小细胞肺癌患者，接受PD-1抗体单药治疗，可能导致疾病爆发进展。
这一系列事实，让“EGFR突变的肺癌患者不适合接受PD-1抗体治疗”这一观念根深蒂固。
不过，EGFR突变的肺癌，真的完全不能接受PD-1抗体治疗么？
近期，一些全新的临床试验数据更新，让我们打破了这一固有观念。
在特定情况下，即使患者靶向药物耐药后使用PD-1/PD-L1抗体治疗，依然能获得非常优异的疗效。
两种王牌手段都能使用！意味着这些患者的生存期将大幅延长，甚至轻松达到临床治愈的目标。
我们如何分辨出这部分“幸运”的患者？下面三个手段能帮各位患者更好作出治疗决策：
近日，国外权威医学杂志《LUNG CANCER》公布了一项重磅临床研究ATLANTIC的相关数据，这组数据彻底颠覆了肿瘤医学领域既往的认知，为免疫治疗与靶向药物的关系作出了最新的权威解答：
曾经相互排斥的两个“抗癌王牌”：靶向药和PD-L1，如今竟能共同用于一位患者身上了！
ATLANTIC研究的设置非常有趣：所有入组人员都是经过两次全身治疗（包括靶向治疗及全身化疗等）的非小细胞肺癌患者，研究者们把他们分为了三个组：
○ EGFR或者ALK阳性（经过靶向药物治疗及化疗）、PD-L1表达≥25%；
○ EGFR或者ALK阴性（经过两线化疗）、PD-L1表达不限；
○ EGFR或者ALK阴性（经过两线化疗）、PD-L1表达≥90%。
三组患者均入组采用了PD-L1抑制剂Durvalumab进行单药治疗，结果大大颠覆了我们以往的认知：
对于EGFR阳性或者ALK阳性，PD-L1表达≥25％患者，中位生存时间为13.3个月，12个月生存率为53.3%，24个月生存率为40.7%；PD-L1表达<25％患者，中位生存时间为9.9个月，12个月生存率为40.4%，24个月生存率为14.7%。
很明显，对于EGFR或者ALK靶向药物耐药的肺癌患者而言，并不像我们以往认为的那样疗效不佳，还会导致肿瘤超进展影响生存期。
从临床数据来看，EGFR或者ALK靶向药物耐药的肺癌患者，不管是PD-L1表达高或是低，都能从PD-L1药物Durvalumab中取得较好的收益，唯一的区别是PD-L1表达更高的患者治疗效果更好。
这个临床结果，对肺癌患者们具有重大意义：超过三分之二的非小细胞肺腺癌患者都具备驱动基因突变，通过靶向药+免疫治疗的联合，这部分患者的生存期将大幅提升。
有意思的是，在研究者对EGFR/ALK耐药患者的亚组分析中，研究者们发现，EGFR耐药患者组的中位生存期更长，为16.1个月。 同样，他们的12个月也明显高于ALK耐药的患者。ALK靶向耐药患者的免疫疗效较差，明显低于EGFR组。
更有意思的是，在另外两组的临床数据中，EGFR或ALK阴性，PD-L1≥25%的患者组中位生存期为10.9个月，12个月生存率为47.8%，24个月生存率为24.2%，数据甚至差于EGFR/ALK靶向耐药患者组。
EGFR或ALK阴性，PD-L1表达≥90%患者组中位生存期为13.2个月，12个月生存期为51.8%，24个月生存率为39.1%，这个数据仅与EGFR或ALK靶向耐药患者组（PD-L1表达≥25%）相当。
由此可见，靶向药耐药患者，使用PD-L1抑制剂进行后线治疗，疗效并不逊色于EGFR/ALK阴性患者，带来新的治疗选择。
除了上述的PD-L1抑制剂Durvalumab，国产PD-1抑制剂特瑞普利单抗在针对EGFR阳性的肺癌患者的临床试验中也有惊艳的表现。与上面临床试验不同的是，特瑞普利单抗采取的策略是PD-1抑制剂联合化疗的方案。
在2019年9月9日的世界肺癌大会（WCLC）现场，特瑞普利单抗联合化疗用于EGFR突变的肺腺癌患者临床试验结果公布。
研究结果显示：在纳入试验的40例患者中，客观缓解率（ORR）为50%，疾病控制率（DCR）达到87.5%；中位缓解持续时间（DOR）为7.0个月；整体人群的中位无进展生存期（PFS）为7.0个月。
这个临床结果证实了除PD-L1抑制剂用于靶向药物耐药后的肺癌患者治疗以外，PD-1抑制剂联合化疗同样是靶向药耐药的肺癌患者可以选择的治疗方向，打破了我们既往认为“靶向耐药不能使用PD-1”的认知。
针对PD-L1单药治疗与PD-1联合化疗对于靶向药物耐药患者的相关数据，在上面的临床数据中我们都有了详细说明。但仍有患者可能还处于纠结状态，没关系，我们还有一个判断依据：
EGFR耐药的患者，有过吸烟史的有效率要大于无吸烟史的。
这个有趣的临床试验来源于意大利的一份临床数据，共纳入了1588名肺癌患者进行研究。我们先看临床结论：
EGFR突变 VS 不突变，有效率8.8% VS 19.6%
在这些患者中，有102位EGFR突变的患者，使用PD-1治疗的有效率只有8.8%；EGFR不突变的患者有1293位，PD-1治疗的有效率高达19.6%。所以，从总体来说，EGFR突变患者用PD-1治疗的效果比较差。
但是，如果考虑这些EGFR突变患者是否抽烟，会得出很不一样的结论。
EGFR突变患者：抽烟 VS 不抽烟，有效率20.6% VS 1.9%
在这102位EGFR突变的患者中：有51位患者从来不抽烟，使用PD-1治疗之后，只有一位患者有效，有效率1.9%，中位生存期只有5.6个月；有34位患者曾经抽烟或者现在依然抽烟，PD-1治疗后，7位患者有效，有效率高达20.6%，中位生存期高达14.1个月。
所以，对于EGFE突变的肺癌患者，抽烟 VS 不抽烟，有效率差了十倍，抽烟的患者可以考虑PD-1治疗，而不抽烟的患者有效率就差了很多，有效率只有1.9%。
种种临床，都针对靶向药物耐药的患者给出了最权威的解答。靶向药物耐药的患者，根据病情的实际情况，可以酌情考虑使用PD-1/PD-L1免疫治疗作为靶向药物耐药的一份“备手”。
实实在在用对了药物，就能帮助患者们大幅提升抗癌生存期。
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