都是平滑肌肉瘤，他用PD-1为何如此有效？

相当长的一段时间里，每次整理PD-1数据时肉瘤都呆在那个“没有起色”的角落。今年ASCO报道的Opdivo II期临床试验中，12名子宫平滑肌肉瘤女性患者无一出现客观缓解。Sylvester 综合癌症中心的Marilyn Huang教授说，”此研究的局限之一是没有使用生物标志物筛选可能受益的患者人群，”也就是说没有找对人。那如果找对人了呢？

1平滑肌肉瘤患者真实治疗记录

• 患者：

  39岁，男性

• 主诉：

  右侧大腿处发现一处平滑肌肉瘤病灶
  

• 既往治疗：

  患者首先进行了肉瘤切除，然后进行了剂量为66gy的放疗。

  8个月后，病情进展，出现肺部、骨以及皮肤转移，随后进行阿霉素/异环磷酰胺治疗方案，患者病情稳定了4个月。
  

  接下来进行一系列的系统治疗，包括若干疗程的多西他赛/吉西他滨，达卡巴嗪、帕唑帕尼、曲贝替定以及第二次放疗，但这些治疗都没能控制双肺多发转移灶，还出现了新的淋巴结和肝部转移，且右喉返神经出现麻痹，伴有声音嘶哑、有意识咳嗽以及持续性体重减轻。

  医生排除了第二肿瘤的可能性，为其进行了肺部转移灶切除。通过检测，患者有PD-L1阳性表达（见图1），但未检测到错配修复蛋白MSH2, MSH6, MCH1 and PMS2（编者注：用来判断患者是否为dMMR或MSI-H）。
  

较弱的膜状PD-L1免疫染色

• PD-1抑制剂治疗：

  在缺少其它可能性选择的情况下，医生为患者提供了免疫治疗Opdivo，3mg/kg，2周一次。

  2次治疗后，患者疾病相关症状明显减轻，如嘶哑和体重下降缓解。

  7次治疗后，患者肺部和肝部的绝大多数多发转移燥相比第一次明显改善，皮肤病灶几乎完全消失。患者没有出现药物相关副作用，没有明显的自身免疫相关症状。

2015年10月使用Opdivo之前CT扫描，2016年1月使用Opdivo7次之后

在Opdivo治疗下，病灶持续退缩连续6个月，是患者本人经历过的最长的缓解期。

2研究者讨论

PD-1抑制剂在许多实体瘤上都证明很成功，但目前还未有肉瘤发表的报告。PD-L1表达以及肿瘤中免疫细胞的存在表现出了与免疫治疗是否成功的相关性。

尽管肉瘤患者中PD-L1表达通常比较罕见，但淋巴细胞和巨噬细胞浸润很常见，这或许与较好的预后相关。目前还有一些临床试验正在进行评估PD-1抑制剂在肉瘤中的作用，如美国国家癌症所临床登记号：02500797, 02301039和02428192，热切期盼首发结果。

有趣的是，案例的患者表现出明显的嗜酸性球增高，水平大概为20%–25% (正常范围: 0.5%–5%)，并且在使用PD-1抑制剂之前就已开始。一些不同的研究显示高基线水平的嗜酸性球患者或者使用检查点抑制剂Ipililumab（伊匹单抗）治疗后嗜酸性球增加的黑色素瘤患者与高缓解率相关，这种相关性或许也可适用在其它检查点抑制剂，包括Opdivo上。要注意，患者的其它白细胞指标包括B、辅助T细胞、细胞毒素以及T、NK、NKT调节细胞以及髓系抑制细胞在PD-1使用期间一直没有变化。

这是第一例公开发表的关于转移性平滑肌肉瘤患者使用PD-1抑制剂成功的案例报道，可为复发肉瘤患者进一步的队列细分提供选择。

文献参考：

Successful treatment of refractory leiomyosarcoma with the PD-1 inhibitor nivolumab，Annals of Oncology，Volume 27 | No. 9 | September 2016