感谢每一位抗癌英雄
一份问卷调查、近300份患者反馈、两个月的调查回访、严谨详实的数据分析；这一次，咚咚肿瘤科花费了两个月的时间只为完成一份调查报告：国内患者PD-1抑制剂的使用情况到底如何？
通过这次调查，我们想认真的解答一个问题：对国内患者而言，PD-1抑制剂到底用不用？到底怎么用？
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解析报告之前，先介绍下自己。我是菠菜，咚咚肿瘤科的创始人。
除了对PD-1抑制剂一直抱有极大的热情外，咚咚肿瘤科也在我的英（die）明（die）指（bu）挥（xiu）下，伴随PD-1抑制剂从临床试验到惠及广大患者之间一路前行。
在我们的陪伴和引导下，数千位患者一同探索出了一条PD-1抑制剂“民间”使用指南。（当然，对于肿瘤的治疗我们还有更多的服务和指导，同时也有更多的野心。无论您是病友或是医生，都欢迎您下载我们的APP“咚咚肿瘤科”或关注我们的微信公众号“咚咚癌友圈”。抗癌，您真的需要看看。）
回到PD-1抑制剂的使用情况调查上来。半年前，我们做过同样的努力：咚咚肿瘤科历时一个多月努力，统计了114位PD-1抑制剂使用者反馈的数据，首次给出了一份初步的国内患者PD-1使用情况调查。
详细调查数据请戳下文：国内首发 | 国内肿瘤患者PD-1抗体使用情况调查
现在看来，当时的这份问卷在问题设置、数据收集与结果分析上都存在一定程度上的不足，可能存在一定误差。但是这份初步的调查依然给了大多数患者一个明确的答案：PD-1抑制剂可以用于国内患者的治疗！
半年过去了，随着PD-1的广泛使用，我们面临了更多的问题。过去，大部分的使用者都是在别无他法的情况下进行一场豪赌。现在，我们希望大家可以更加科学的将PD-1使用在最合适、最有效的阶段。于是我们启动了第二次PD-1抗体使用调查。
在这个调查中，我们设计了更加严谨的问题与统计机制，完成了更多PD-1抑制剂相关的分析：我们不仅关注有效率，更关注预测指标、基因突变患者有效率等问题，以便您或医生更好的判断什么患者更适合使用PD-1、什么时候更适合使用PD-1。
另外，关于此次调查报告我还想说的是：
这是一份基于国内患者使用PD-1抑制剂治疗肿瘤后的回顾性数据收集，并不是严格意义的临床试验，没有太多入组标准等要求。
尽管我们已经尽量将误差降到最小，但我们提供的数据仅供参考，不作为任何临床决策依据。
本次PD-1抑制剂使用情况调查，我们共收集到300余份患者回馈的PD-1抑制剂使用情况数据。通过统计回访，我们删除了其中的无效问卷，最终确定了277例数据。以该数据为基础完成了本次调查报告。
在这组数据中：中位年龄55岁，其中最小的4岁，最大的87岁；男性患者的比例比大，占了62.7%；脑转移患者的比例是17.8%。
对于身体状态很差，不能自由活动的患者，我们定义为危重患者，比例为7.6%。具体的数据如下：
令咚咚团队震惊的是，居然会有4岁的患者使用PD-1抗体治疗。
目前PD-1抗体的所有临床试验数据都是基于18岁以上的成人的，目前默沙东公司正在进行未成年肿瘤患者的临床试验，目前没有任何的临床数据公布。
这位四岁的小朋友是肌上皮癌，使用了Keytruda联合化疗，至少用药四次，影像已经确定无效，我们已经联系到了这位患者，咚咚团队将提供力所能及的帮助。
同时我们也希望如果有对肌上皮癌的治疗熟悉的专家联系我们。我们非常理解很多患者无路可走，不得已的时候考虑尝试PD-1抗体，但是四岁的小朋友确实没有安全性的数据，请大家慎重。
这277名患者几乎涉及所有的肿瘤类型。肺腺癌使用者最多，共有58名患者；其次为肺鳞癌和肝癌，分别有28和27名患者。具体不同癌种和人数的信息如下图，我们省略了人数较少的肿瘤类型。
目前已经上市的PD-1抗体包括默沙东的Keytruda、BMS的Opdivo和罗氏的Tecentriq。可以看到大部分的患者使用的是Keytruda，比例为53.6%；其次是Opdivo，比例为37.3%；还有5.1%的患者Keytruda和Opdivo都用过；只有1位患者用了PD-L1抗体Tecentriq；另外，还有10名患者参加了国产PD-1抗体的临床试验。
大部分患者使用Keytruda可能是有历史原因的。国内第一批患者使用的就是Keytruda，后面的患者一般跟随前面的患者习惯性用药；不过，根据Keytruda和Opdivo的临床数据，这两种药物并没有本质的差别。但是，Opdivo针对肺癌一线治疗的临床试验失败了，Keytruda成功了，虽然这里面原因有很多，具体原因这里不做分析，但部分患者可能更倾向于Keytruda。
PD-1抗体给了很多无药可用的晚期癌症患者一个希望，但是针对大部分实体瘤，单药使用PD-1或者PD-L1抗体的有效率只有20%左右，如何提高有效率是全球科学家和患者都关注的问题。
一个最简单的想法就是联合治疗，很多的科学家和药厂都在研究如何通过联合治疗来提高PD-1抗体的有效率。不过，目前的很多联合治疗都是略微有些盲目，并没有太多的理论支撑，大家也谨慎考虑。
调查数据显示，62.7%的患者都是单药使用PD-1抗体。在联合治疗的选择中，大部分的患者都是选择联合靶向药物，比例为26.8%；联合化疗的比例为10.9%；联合放疗的患者比例为8%；联合CTLA-4抗体的比例为4.3%。
作为肿瘤免疫治疗的代表，PD-1抗体的一个优势就是副作用小。不少患者都反应用了这药之后跟打水一样，就稍微有点累，别的没啥副作用。确实，很多临床数据都证明PD-1抗体的副作用比化疗小多了。
不过，PD-1也有它的脾气。早期的PD-1抗体使用者在肝损伤和免疫性的肺炎和肠炎上都吃过亏，付出了生命的代价。
调查数据显示，患者用药之后发生乏力、发烧和腹泻的比例比较高，分别有76.1%、39.1%和21.4%；其次是肝功能异常、肺炎和甲状腺功能异常，比例分别为13.8%、12.7%和9.4%，这三种副作用一旦发生，一定要谨慎对待，因为肝损伤和肺炎是真的可能致命的。
另外，我们也调查了一下，在使用 PD-1抗体的整个过程中是否有发生过危及生命的副作用。数据显示，8%的患者认为发生过类似的副作用。
副作用处理的相关问题，可以看我们的科普文章：老司机也要注意安全：一张图看透PD-1副作用
这是大家最关注的数据，菠菜为大家重点解析。不过，我们再次声明：这些数据来自于问卷调查，并不是严格意义的临床试验，所有的数据仅供参考；我们并没有区分PD-1抗体单药和联合用药，一块进行了统计。
不同肿瘤使用PD-1抗体治疗的调查数据如下：
注意：上图中肿瘤缩小和稳定指的是指通过影像学判定肿瘤在用药的变化，并不是严格意义的客观反映率（ORR）；控制率，我们定义为肿瘤缩小+肿瘤稳定的比例。
对于肺腺癌患者来说，如果有EGFR、ALK、ROS-1或者c-Met突变是很幸福的事情，因为可以有不少效果很好的靶向药可以吃，但是这些靶向药终究会耐药。而对于耐药的患者，可选择的方案就非常的有限，PD-1抗体算是其中一个。国外的临床试验确实早就发现：对于EGFR突变并且使用靶向药最后耐药的患者，使用PD-1抗体的效果也不好，不比化疗有任何优势。
受接受调查的肺癌患者之托，我们专门分析了有突变和没有突变的肺腺癌患者使用PD-1抗体的数据。对于29位没有突变的肺腺癌患者来说，27.6%的患者肿瘤有缩小；而对于12位明确有EGFR突变而且靶向药耐药的患者来说，只有16.7%的患者肿瘤有缩小；对于ALK、ROS-1、c-Met突变的5位患者来说，没有人的肿瘤缩会缩小。具体数据如下：
国外的临床试验早就发现，对于一种特定类型的胃癌、结直肠癌、小肠癌、胆管癌、壶腹癌和胰腺癌的患者，使用PD-1抗体治疗的效果非常的好。这种特定类型指的就是MSI-H类型的患者，患者可以通过MSI检测来判断是否属于MSI-H类型。
具体的可以参考下面的链接（胃肠道肿瘤患者一定仔细看）：高歌猛进：PD-1抗体用于胃肠癌，疗效惊人
这次数据调查，我们研究了国内的胃肠道肿瘤患者（包括结直肠癌，胃癌，胆管癌和胰腺癌）使用PD-1抗体效果和MSI或者dMMR检测的关系：对于8位确定是MSI-H或者dMMR的患者，控制率是62.5%；而对于5位非MSI-H或者pMMR的患者来说，控制率是0。
注意：这些患者包括胃癌、结直肠癌、胆管癌和胰腺癌
很多大型的临床数据证明：在恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌和头颈癌等肿瘤中，PD-L1表达越高，使用PD-1/PD-L1抗体的有效率越高。这种趋势是否在国内的患者群体也有体现？
这次的数据调查，我们也分析了PD-L1表达和PD-1抗体有效率的关系，具体数据如下图所示，我们并没有区分不同的肿瘤类型，而是放在一起进行了分析，确实也表现出来了PD-L1阳性的患者总体比阴性和盲试的患者有效率高的趋势。
关于PD-L1检测要不要做，不同的患者有不同的理解，大家谨慎对待；另外，PD-L1在肿瘤组织的表达是散在的，就是说不同位置的肿瘤细胞PD-L1表达可能不一样，再加上PD-L1检测还需要灵敏度更高的抗体，这一切都会造成PD-L1检测的结果异常的复杂。
莎士比亚的剧本里，亨利五世在阿金库尔的原野上对士兵们说：人老了以后记性会不好，可他即使忘了一切，也会分外清楚的记得在那一天里自己干下的英雄事迹。
而那一日的我们，也将永远被铭记。
我们相信，我们现在所做的一切，老了以后一定会分外清楚的记得。我们也希望，这一刻的我们，将在不远的将来永远被铭记。
互联网的急速发展造就了一批为我们生活带来极大便利的APP：微信、淘宝、滴滴、美团等等层出不穷。咚咚肿瘤科同样也是互联网发展的产物，但不同的是，我们是以拯救更多患者为目标诞生的。
对我们而言，哪怕是多拯救一位患者，我们所有的努力都是值得的。
2015年，国内肿瘤新发患者430万，我希望我们的努力能扩展成430万份希望，如一缕蓝色的清风送入他们手中。
同时我们也正在寻找愿意与咚咚一同改变这个世界的医生们。不管是您亲自看到，或是您的患者向您推荐我们，我们都怀着敬畏的心情，等待您的加入，欢迎联系我们！
最后，菠菜同学代表咚咚肿瘤科向帮助我们进行调查的所有咚咚粉丝们表示感谢，尤其是JP、豪哥、彦、毛毛公主、盼盼、阳光、老马、黎功主任等朋友和更多咚咚粉丝的热情帮助。
也向所有参与这项调查的300余位患者致敬，祝你们早日康复，你们都是英雄。
下面是摘录一些患者的留言，欢迎更多的患者加入咚咚肿瘤科的大家庭。有不少的患者给我们留言，告诉我们一些可以进行PD-1抗体治疗的医生，欢迎大家去我们APP-咚咚肿瘤科咨询。
菠菜：非常理解，我们已经给恶黑和肺癌的患者争取到了部分的临床试验的名额，后期还会有其它肿瘤的名额，欢迎继续关注我们；不过，降价是药厂的事情，咚咚已经很努力的去帮大家透明药物价格，我们还会继续努力。
菠菜：您好，PD-1抗体用来防止复发已经有初步的临床数据，我们还会继续跟踪，有进展会第一时间告诉大家。有问题来找我们，比如APP或者微信。祝您早日康复。
菠菜：感谢以上几位咚友的分享。
菠菜：谢谢您宝贵的经验分享，也希望看到的患者重视这个问题，最近又有两位咚咚粉丝反应过类似的情况；咚咚还会继续努力。
菠菜：希望大家都知道我们咚友的勇敢和努力。
菠菜：我们也想知道，不造默沙东的人看到之后会不会留言。
菠菜：希望国内PD-1抗体研发的公司能看到。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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