前几天，NCCN官网发布了2020年V1版《NCCN肝胆癌临床实践指南》。本次更新信息量较大，肝癌一线治疗新增A+T方案和O药单药方案，终结肝癌一线靶向统领的时代！肝癌二线治疗新增O+Y黄金组合和仑伐替尼单药，形成五大靶向三大免疫的生态平衡！ 从此次更新中我们也看到免疫治疗在肝癌的系统治疗中再掀新高，免疫单药和免疫联合在肝癌一线，二线处处开花！
▍两大免疫方案加入肝癌一线阵营，开启免疫治疗打卡肝癌一线治疗的新纪元
1.A+T组合正式荣登肝癌一线，与两大靶向药物比肩！均是一线优先推荐！
该批准基于III期Imbrave 150研究结果，与索拉非尼头对头比较，发现PD-L1单抗Atezolizumab阿替利珠单抗（T）联合贝伐单抗一线治疗晚期肝细胞肝癌患者，不仅在全球患者中达到了主要研究终点（PFS和OS）双阳性的研究结果，且在中国患者中带来更大获益，降低了56%死亡风险，而降低全球研究中降低42%死亡风险。A+T成为全球首个获得成功的肝癌免疫联合疗法一线治疗III期研究。如今NCCN指南率先给予A+T一线治疗身份，且作为优先推荐，意义非凡，这是肝癌史上首个免疫联合的一线治疗方案被国际认可！今年1月份，该方案也已经申请国内一线治疗肝癌适应症，期待早日批准，中国肝癌CSCO指南也再次更新！
2.仑伐替尼升为1类优先推荐
指南提出基于REFLECT试验结果仑伐替尼推荐等级由2A类上升为1类，至此，肝癌一线优先推荐了三大治疗方案：索拉菲尼（Child push A 或者B7）、仑伐替尼(Child push A）和阿替利珠单抗联合贝伐单抗(Child push A）。
3.PD-1单抗 O药打卡一线成功，先于K药一步
谈到PD-1单抗opdivo（O药）和keytruda（K药），在肝癌的治疗都是有喜有悲，浮浮沉沉，但最终O药凭借Checmate-459试验结果，虽然没有达到主要研究终点，但是O药相对于索拉非尼，依旧延长患者的中位OS，其中O药16.4个月vs 索拉非尼14.7个月， HR=0.85; p=0.0752。被NCCN指南纳入一线，作为2B类推荐。指南指出只有不适合使用酪氨酸激酶抑制剂[TKIs]或其它抗血管生成药物的患者，其一线才可使用O药，虽然有条件限制，但也是首个肝癌一线治疗的免疫单药！而K药因III期的Keynote-240研究的失败，目前保住二线治疗的地位已经步履维艰！一线之路且漫长！
此外对于肝癌既往提到的化疗药物明确变为FOLFOX，且作为2B类推荐。
▍肝癌二线再添两大治疗方案，形成五大靶向，三大免疫的生态圈
1.O+Y双免疫组合成为肝癌二线首个免疫联合方案，两大免疫单药的二线时代被打破！
纳武利尤单抗（O药）+伊匹单抗（Y药）是FDA批准的首个也是唯一一个针对肝癌患者的双免疫疗法，该批准是基于CheckMate-040的临床1/2期研究结果。整体患者的ORR为33%，其中CR（完全缓解）率为8%、PR(部分缓解)率为24%，无论PD-L1表达水平高低与否，均有看到获益者。
目前肝癌二线中免疫治疗也是更多样，免疫单药和免疫联合为肝癌的免疫治疗注射强心针，我们期待更多免疫方案在肝癌治疗中开花结果。
2.仑伐替尼用法灵活，一线优先，二线也获批，肝癌二线靶向五朵金花全绽放！
目前没有数据能确定使用乐伐替尼治疗的患者在出现进展后使用索拉非尼治疗是最佳治疗方案，也没有数据能确定使用索拉非尼治疗的患者在出现进展后使用乐伐替尼治疗是最佳治疗方案。虽然索拉非尼和仑伐替尼除了一线优先推荐外，还可以作为二线肝癌治疗药物，形成肝癌二线靶向治疗的“五朵金花”。但是肝癌二线治疗方案整体来看，瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗三大靶向药物依旧作为1级推荐，地位势不可挡！
O+Y黄金组合（只推荐Child-Pugh A级患者）
参考文献：肝胆肿瘤NCCN指南
本文仅供医学药学专业人士阅读
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