PD-1/PD-L1抗体单独使用，在绝大多数晚期实体瘤中，只有10-30%左右的有效率；言外之意，如果单独使用免疫治疗，一大半病友是无法获得令人满意的疗效的。
盲目用药，不仅浪费了金钱，还白白承受了副作用，同时还有可能耽误病情。因此，寻找合适的分子标志物，在用药前就把更可能起效的人群筛选出来，精准用药，是学术界以及广大病友最关心的问题。
截止目前PD-L1染色、MSI（dMMR）检测是唯一的两项正式被国内外官方机构认可的、可以预测PD-1抗体疗效的分子标志物。
PD-L1染色价格相对低廉，而且直观上就容易理解，因此是各地推广的相对而言最好的一个疗效预测标志物。不过，PD-L1染色，听上去很简单（不就是送一份标本，去做PD-L1免疫组化染色么）；然而，这里面有诸多细节，要是疏忽了，不仅可能影响最后的PD-L1染色结果，而且可能因此干扰了免疫治疗的决策。今天，咚咚给大家分享一下PD-L1染色这件事里面的诸多门道：
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不同的抗体与试验平台
PD-L1免疫组化染色，需要采用PD-L1抗体作为“染料”；目前市场上存在上五花八门的“染料”，有的是经过相关国家药监部门审核批准，有的是经过大规模临床试验检验，但更多的是各个医院、各个实验室自行研发和组配的未经检验的“染料”——时不时出现病友PD-L1染色阴性，盲试PD-1抗体有效；或者明明PD-L1染色强阳性、使用PD-1抗体一点效果也没有的情况。
虽然，PD-L1阴性的患者，免疫治疗的有效率不是0%；PD-L1强阳性的病人，免疫治疗的有效率也不是100%，上述结果，理论上也是可以接受的。但是，的确也存在不少病友把标本送到一些商业公司或者基层医院病理科，进行的是完全不合规范、结果也不靠谱的PD-L1染色。
目前，在各大国际多中心临床试验中最常用的PD-L1染色抗体，有4种：Dako公司研发的22C3、28-8，以及Ventana公司研发的SP263和SP142。
PD-1抗体K药的临床试验，御用的染色抗体是Dako 22C3。目前国内外均已经正式批准，K药用于晚期PD-L1表达超过1%，尤其是超过50%的非小细胞肺癌一线治疗。这里所指的表达超过1%或者超过50%，严格意义上讲，必须是用Dako22C3这款PD-L1染色抗体染出来，也是最正规、最标准的。
另一方面，PD-1抗体O药的临床试验，御用的染色抗体是Dako28-8；PD-L1抗体I药的临床试验，御用的染色抗体是SP263；PD-L1抗体T药的临床试验，御用的染色抗体是SP142。
那么，这四款最大牌的PD-L1染色抗体之间，到底有没有区别呢？
2017年阿斯利康公司牵头，找来了500例晚期非小细胞肺癌病友的组织标本，分别利用Dako22C3、Dako28-8以及SP263进行PD-L1染色，结果显示：这三个染色抗体之间的吻合率超过90%。
与此同理，耶鲁大学医学院的教授收集了90例非小细胞肺癌患者的标本，分别利用Dako22C3、Dako28-8以及SP142这三款不同的抗体进行染色。
结果显示：Dako22C3和Dako28-8之间的吻合率较好，但SP142这款抗体染色较浅、且阳性率较低——前两者染色结果显示：90份标本中PD-L1表达超过1%的病人占60%以上，表达超过50%的病友也在20%左右；但利用SP142进行染色，PD-L1表达超过1%的病人只有32%，表达超过50%的病友只有6%。下图展示的是同一个病人的切片，用4种不同的抗体，染出来的结果，明显着色的程度、阳性细胞的比例大相径庭：
一句话，不同的染色抗体，染同一个病人的组织标本，有可能结果是不一样的；病友在选择做PD-L1染色同时，一定要确定该检测机构所采用的染色抗体到底是什么。
2
不同的评分标准
TPS vs CPS
肿瘤组织中，除了癌细胞，还有周围的间质细胞（如免疫细胞、内皮细胞、纤维细胞等）。因此，一份肿瘤组织标本染完色，着色的细胞既有可能是癌细胞，也有可能是其他细胞。那么，到底如何评判PD-L1的表达水平呢？
目前，有两大流派：
○ 第一个是TPS流派，仅关心肿瘤组织中的癌细胞，仅计算癌细胞里被染色的比例，从而划分PD-L1的阴性、阳性以及出具PD-L1表达的比例；
○ 另一个是CPS流派，不仅关心癌细胞，还关心周围组织里的免疫细胞，通过综合评估肿瘤组织里的癌细胞和免疫细胞被染色的强弱和比例，从而划分PD-L1的阴阳性。
目前绝大多数临床试验，均采纳的是TPS流派的观点；不过T药临床试验多数采纳的是CPS流派的观点。病友在拿到自己的PD-L1染色结果的时候，要善于分析到底是癌细胞还是免疫细胞上的PD-L1表达水平。
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标本的年代
新鲜组织 vs 陈旧切片
有一个经常被病友提及的问题，那就是目前手头上能拿到的标本是XX年前取得，还能用么？从原则上讲，标本当然是越新鲜越好；但是，总不能逼迫每一个晚期实体瘤患者，重新做穿刺活检甚至手术去获取最新鲜的标本吧。那么，新鲜的标本和陈旧的标本，到底有多大差异呢？
日本的 Hataji O教授对137份非小细胞肺癌标本进行了PD-L1染色，其中包括28份陈旧的标本（保存时间大于半年）和109份新鲜的标本（保存时间小于半年）。
结果显示：两者染色的结果相差很小。不过该研究纳入的标本数量较少，且以半年为界区分陈旧和新鲜，该结果还有待进一步确认。
在著名的入组了上千人的Keynote001临床试验中，有足够的标本进行PD-L1染色的病友有1033人。其中455人是陈旧标本，578人是新鲜标本。
结果显示：陈旧标本中PD-L1表达超过50%的病人占40%；而新鲜标本中PD-L1表达超过50%的病人占45%。那些利用新鲜标本染色，结果呈现阳性的病友，接受K药治疗后，死亡风险的下降幅度更大、患者获益更明显。
因此，我们还是鼓励病友尽量提供保存时间较短的新鲜标本进行检测，一般1-2年内的标本，是绝大多数临床试验可以接受的。保存时间更长的陈旧标本，很可能会鼓励重新取标本。
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标本的大小
手术标本 vs 穿刺活检
还有一个经常被提及的问题，那就是是不是必须是手术切下来的大块组织，才可以送去做PD-L1染色，穿刺活检的小标本，会不会影响结果？
2018年西雅图的IzevbayeI教授研究发现，穿刺活检的小标本将会导致35%的病人PD-L1染色结果被误判。2019年，加拿大的Melosky B教授比较了手术大标本和细针穿刺的淋巴结小标本，分别进行PD-L1染色，结果提示：两者吻合率大约在90%左右。
因此，对于做过手术，有手术标本的病友，肯定是手术标本进行染色更靠谱；没有合格的手术标本的病友，拿穿刺活检的标本进行染色，也是一个目前看来可以接受的方式。
5
标本的形态
常规标本 vs 体液细胞块
有一部分病友，不仅没有手术标本，连合格的穿刺活检的标本都没有；那么，能否抽血进行PD-L1染色呢？这个，毫无疑问肯定是不行的。免疫组化染色必须是在一个固态的玻璃片上进行；取外周血、尿等标本，肯定是行不通的。
不过，近年来，有专家尝试将胸水、腹水等标本中的癌细胞浓缩富集起来，然后固定在玻璃片上，再进行PD-L1染色。这种退而求其次的方法，是否可行呢？
法国的 Hofman P教授拿30例胸水浓缩而来的细胞块、40例支气管镜刷片的标本进行了PD-L1染色，结果发现80%以上的患者是可以获得PD-L1染色结果的，而且吻合率还行。因此，实在没有办法获得手术或者穿刺活检标本的病友；或许可以考虑胸水、腹水细胞块。下图展示了用Dako22C3对穿刺活检、胸水细胞块标本进行染色的结果：
参考文献
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7. Useof the 22C3 anti-programmed death-ligand 1 antibody to determine programmeddeath-ligand 1 expression in cytology samples obtained from non-small cell lungcancer patients.CancerCytopathol. 2018 Apr;126(4):264-274. doi: 10.1002/cncy.21977. Epub 2018 Feb 7.
本文仅供医学药学专业人士阅读
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