随着日新月异的新药和新技术的出现，肺癌领域在近二十年来迎来了变革性的进步，靶向治疗、免疫治疗在癌症治疗上的出现，给患者打开了希望之窗。在非小细胞肺癌（NSCLC）领域，这两者同样改变了局部晚期和晚期患者的治疗格局。因此，国内很多患者在确诊后，往往一味追求最前沿的治疗，认为放化疗治疗耐受性较差、疗效不好，是无计可施之后的“姑息”治疗。
对此，肺癌诊疗领域著名专家、广东省人民医院终身主任、广东省肺癌研究所名誉所长吴一龙教授表示，对于III期非小细胞肺癌，放化疗治疗仍然是指南推荐、且能使大部分患者获益的治疗方式。放化疗加上免疫治疗巩固，可以极大提升患者的生存期。
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III期非小细胞肺癌：尴尬的
“夹缝求生”
非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的85%，其影响面大、破坏力强，是肺癌家族中最大的黑恶势力。而在NSCLC患者中，约1/5的患者都为局部晚期（III期）。
III期非小细胞肺癌，又称为局部晚期非小细胞肺癌，是指在位置上被限定在肺部原发灶附近，而在疾病进程上，肿瘤已通过淋巴转移逐步浸润，但没有发生远处转移（如骨、肝、肾上腺、脑等脏器）。
肺癌分为I、II、III、IV期，III期被夹在早期和晚期之间，并进一步细分出IIIA、IIIB和IIIC期，5年生存率分别对应为36%、26%和13%[1]。III期NSCLC患者的情况各不相同，治疗方案的选择取决于肿瘤是否“可切除”。对于可手术切除的III期NSCLC患者，标准治疗是在术后配合辅助化疗，进一步清扫肿瘤细胞，达到治愈目的，是否需要术后放疗则视情况而定。而更多如IIIA-N2、IIIB、IIIC期患者，基本上没有手术机会。某种程度上来说，III期不可切除NSCLC患者可谓是“夹缝求生”，但是这部分患者仍有治愈机会。
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放化疗仍是III期NSCLC
标准治疗方案
在肺癌的各个不同时期，放化疗都具有非常重要的作用，有时甚至是不可替代的作用。对于III期不可切除NSCLC，治疗模式从1980年代的单纯化疗，发展到1990年代的放疗联合化疗，直到2000年后，才正式确立了同步放化疗为标准治疗模式。
随着2017年PACIFIC研究的发布，III期肺癌的治疗模式也迎来了新的变革。该研究针对不可切除、接受同步放化疗后未进展的III期NSCLC患者，今年ASCO会议上公布——患者3年生存率已经达到57%[2]！根据最新美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐，III期不可切除NSCLC患者可在标准治疗——即同步放化疗后，使用免疫治疗进行巩固，达到治愈目的。
然而，在中国的临床实践中，只有30%的III期不可切除NSCLC患者接受了同步放化疗。这意味着如果按照PACIFIC临床模式，半数以上III期不可切除NSCLC患者无法从中获益。
吴一龙教授介绍，III期NSCLC在国外采取同步放化疗比较多，在国内则临床上仍多见序贯放化疗。目前针对III期NSCLC，国内主要有两个试验在开展。除了针对不可手术切除的接受同步放化疗患者的PACIFIC试验外，还有针对不可手术切除的、接受同步放化疗以及序贯放化疗患者的GEMSTONE-301试验。后者如果能成功，则会让更多更广的患者获益。对于癌症患者，参与临床试验是接触最前沿治疗的最佳机会。
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放弃放化疗不可取
肺癌治疗需规范化
谈到III期NSCLC的治疗，吴一龙教授表示仍存在很多误区。比如许多患者只听到放化疗的副作用和一些不实传言，就惧怕接受放化疗治疗。事实上这几年放疗技术已经提升很多，现在放疗技术可以非常精准地照肿瘤，把周围的组织保护起来，减少副作用。在III期，进行标准同步放化疗的患者中，有1/5是可以完全治愈的。放弃放化疗，就可能放弃了治愈的机会。
此外，目前中国在NSCLC治疗领域获批的免疫治疗，只有针对晚期（IV期）的K药和O药，在国内，针对III期尚无获批药物。许多患者在确诊后，出于对放化疗的恐惧而盲目相信免疫疗法，有些即使并没有获批的药物，也愿意超适应证盲目使用。选择不适合自己的治疗方式，很可能会影响到后续的治疗选择和效果，甚至错过最佳治疗时机。
吴一龙教授强调，放化疗治疗目前仍然是III期NSCLC指南推荐，且能使大部分患者获益的治疗方式。对于基层医生来说，应该清楚在这个阶段的治疗推荐，并且根据指南制定治疗方案，对于患者来说，要克服盲目恐惧的心理，了解这一阶段的治疗目标和策略，积极与医生讨论自己的治疗方式。这样才能让1/5的病人治愈，让一半的患者可以长期生存。而这是通过医生和患者一起努力可以做到的。
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肺癌十问：III期非小细胞肺癌患者
可否不做放化疗？
吴一龙教授：非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的85%[3]，其影响面大、破坏力强，是肺癌家族中最大的黑恶势力。非小细胞肺癌可以进一步细分为肺鳞癌、肺腺癌和肺大细胞癌，其中肺腺癌及肺鳞癌是最常见的类型，分别约占肺癌的40%-50% 及30%-35%[4]。
III期非小细胞肺癌，是不是也算是“晚期”了？大概能有多长的生存期？
吴一龙教授：肺癌分为I、II、III、IV期，I期我们称为早期，IV期为晚期，III期则被夹在早期和晚期之间，称为局部晚期。在NSCLC患者中，约1/5的患者都为III期。
之所以将III期非小细胞肺癌，称为局部晚期，是指在位置上，肿瘤被限定在肺部原发灶附近；而在疾病进程上，肿瘤已通过淋巴转移逐步浸润，但还没有发生远处转移（如骨、肝、肾上腺、脑等脏器）。III期非小细胞肺癌可以进一步细分为IIIA、IIIB和IIIC期，5年生存率分别对应为36%、26%和13%[5]。
III期非小细胞患者目前有什么有效的治疗方式？还能手术吗？
吴一龙教授：III期NSCLC患者的情况各不相同，治疗方案的选择取决于肿瘤是否“可切除”。
对于少数可手术切除的III期NSCLC患者，标准治疗是在术后配合辅助化疗，进一步清扫肿瘤细胞，达到治愈目的，是否需要辅助放疗视情况而定。
而更多患者基本上已经没有了手术机会，某种程度上来说，III期不可切除NSCLC患者可谓是“夹缝求生”，不过这并不意味着他们就失去了治愈机会。目前，无论是在中国CSCO的最新指南中还是美国NCCN的指南中，都推荐将同步放化疗治疗+免疫治疗巩固作为III期NSCLC的标准治疗，这是全世界学术界公认的，能使大部分患者获益的治疗方式。
现在已经有靶向、免疫疗法，为什么III期NSCLC依旧推荐使用放化疗，效果好吗？
吴一龙教授：在肺癌的各个不同时期，放化疗都具有非常重要的作用，有时甚至是不可替代的作用。在III期这个阶段，不可手术的患者通过同步放化疗，大约1/5的病人能够实现治愈，加上免疫治疗，则有半数以上可以活过3年，而未经过同步放化疗的患者中，仅有不到5%能活过5年。
吴一龙教授：放化疗的毒副作用相较目前靶向、免疫治疗而言更大，但如因恐惧副作用而放弃放化疗，对III期不可切除NSCLC患者而言，就相当于放弃了可能治愈的机会。
患者如果担忧放疗副作用无法承受，一方面可以选择有放疗经验和优势的医院，从而坚持疗程，取得更好疗效。另一方面，近几年放疗技术也已不断进步，现在放疗技术可以非常精准地照射肿瘤，把周围的组织保护起来，副作用已大大减少了。
吴一龙教授：建议可耐受的患者进行同步放化疗。虽然序贯放化疗（先化疗、后放疗）已经比单纯放疗的生存率提高了10%，但同步放化疗则能达到让1/5的患者实现五年以上生存的效果。在美国NCCN指南中所推荐的标准治疗，也特指同步放化疗，这是能让更多患者生存获益的治疗方式。
放化疗之后病情稳定了，以后还会复发吗？如何巩固疗效？
吴一龙教授：尽管同步放化疗已经能让1/5的III期患者达到治愈，但仍有4/5的患者在1-2年内复发，且时间越长复发比例越高。
所幸的是，随着2017年PACIFIC研究的发布，III期NSCLC的治疗模式也迎来了新的变革。根据最新美国NCCN指南推荐， III期不可切除NSCLC患者可在标准治疗，即同步放化疗后，使用免疫治疗进行巩固，达到治愈目的。
今年ASCO会议上公布的PACIFIC研究显示，针对不可切除、接受同步放化疗后未进展的III期NSCLC患者，在同步放化疗后使用免疫疗法作为巩固治疗，3年生存率已经达到57%[6]！相较没有加免疫治疗的患者生存率提高了近3倍。
吴一龙教授：从机制上说，化疗、放疗和免疫治疗具有协同作用。比如，通过放疗后，部分肿瘤细胞被杀死，并崩解出一些细胞碎片出来。这些细胞碎片可以引起我们的免疫系统识别它，从而进一步清除肿瘤。要知道当肿瘤细胞未经放疗杀伤、崩解之前，免疫机体无法识别多数的肿瘤细胞，所以说放射治疗增加了免疫细胞识别肿瘤细胞的能力，两相结合便能达到更好的疗效。
PACIFIC研究要求的是同步放化疗，但我是序贯放化疗，加免疫疗法还有效果吗？
吴一龙教授：III期NSCLC在国外采取同步放化疗比较多，但在国内临床上大约只有30%患者使用同步放化疗，70%还是用的序贯放化疗。因此，如果在国内照搬PACIFIC临床模式，约半数以上III期不可切除NSCLC患者无法从中获益。
不过，目前国内针对III期不可切除NSCLC患者的临床试验，除了PACIFIC之外，还有一个GEMSTONE-301试验，目前病人入组正在进行中。该试验和PACIFIC的区别之一就在于将接受同步放化疗以及序贯放化疗的患者都纳入其中，如果能取得成功，会让更多更广的III期NSCLC患者获益。
吴一龙教授：目前中国在NSCLC治疗领域获批的免疫治疗，只有针对晚期（IV期）的K药和O药，而在III期尚无获批药物，并且免疫治疗也不是III期患者的标准疗法，如果不经过放化疗就直接使用免疫治疗，生存率和生存时间都比目前指南推荐的要差。
此外在III期治疗这个阶段，我们希望有1/5的患者可以通过同步放化疗治愈，有半数以上的患者能长期生存，这是目前的标准治疗做得到的，通过普及专业知识使基层医生和患者肺癌知识的提高，我们希望能达到这个目标。但是如果在这个阶段去盲目使用免疫疗法，有时候甚至会出现超发展，获益与风险不成正比，因此不做推荐。
参考文献：
[1] Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC lungcancer staging project: proposals for revision of the TNM stage groupings inthe forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer[J].Journal of Thoracic Oncology, 2016, 11(1): 39-51.
[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Non-SmallCell Lung Cancer, Version 3.2019.
[3] NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology, Non-Small Cell Lung Cancer, Version 3.2019.
[4] 原发性肺癌诊疗规范（2018年版）
[5] Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. TheIASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the TNM stagegroupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification forlung cancer[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2016, 11(1): 39-51.
[6] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Non-Small Cell LungCancer, Version 3.2019.
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