神药天价，PD-1到底什么时候能停！

PD-1抗体是个好药，针对晚期实体瘤可以有20%-40%的有效率，副作用还小，但就是有点贵，很多家庭根本用不起。PD-1抗体一年的价格大概是50万RMB，PD-L1抗体按照现在的价格一年大概150万RMB。

顺便说一下，不要指望印度人民继续通过专利优惠政策拯救全世界，他们暂时不可能有PD-1的仿制药。因为任何抗体药的仿制就是重新研发的过程。….此处省略一万字，结论就是印度几乎做不出来，期待一下国内的PD-1抗体上市或许更靠谱。

在PD-1抗体之前，有一个免疫治疗的药物已经获得批准，它是CTLA-4抗体Yervoy，也是巨贵无比，副作用还不小，但是只需要注射四次，总共花费大概在60-80万RMB。抗癌药定价都是这个套路吗？一年这么贵！

为啥CTLA-4抗体只需要用四次而PD-1抗体目前根本没有停药标准呢？

PD-1抗体用半年可不可以？

一直用谁受得了？土豪当然随意。

这些问题其实都没有答案，因为PD-1抗体是个新药，现在还没有科学的数据帮助我们判断需要用多久。原因当然也有很多。

1、药厂的原因

现在PD-1抗体有几百个临床试验，各大药厂都在占山头抢地盘，谁先拿出来好数据谁就可以说服FDA批准这个适应症。比如BMS和默沙东争夺肺癌一线用药，默沙东胜出。何时停药这种事对药厂来说并不是迫在眉睫的事情，药厂的资金和精兵强将都用在争夺最新适应症上了，这也是好事，这样我们才能知道到底还有多少肿瘤可以使用PD-1抗体；另外，PD-1抗体的副作用也不大，长时间使用并不太可能造成副作用积累，就是贵点。

不过，随着临床数据的积累，会有很多相关的数据帮助大家判断。纽约大学癌症中心的Jeffrey . Weber 博士说：“有些临床试验就发现，一些PD-1抗体有效的患者由于副作用太大不再继续用药，效果依然可以维持很久，而且跟那些一直用药的患者相比，获益并没有减少。不过，如果要确切的知道用药时间，需要科学合理的设计临床试验来进行比较。比如把患者分成三组，一组使用半年，一组使用1年，一组使用2年，最后比对这些数据就知道长时间使用是不是真的可以让患者更多的获益。不过，这种临床实验对药厂来说一点都不紧迫，他们不想花很多钱做这样的事情。”

2、临床试验设计的原因

不同PD-1抗体的临床试验设计不太一样，尤其是PD-1抗体的早期临床试验。有的临床设计是PD-1抗体一直打，直到耐药，这种临床完全没有设计停药时间；有的是一直打，最多可以打两年。然后FDA就会根据这些大型的临床设计来批准适应症，也不规定啥时候可以停药。

跟靶向药不同，免疫治疗药物不需要一直用药。

Dana-Farber癌症研究中心（这可是全世界很厉害的研究机构）肿瘤免疫治疗的主任Patrick Ott博士认为：“ 靶向药的作用机理是药物本身直接杀死肿瘤细胞，所以一停药肿瘤细胞就可以卷土重来;免疫治疗的药物是通过调动免疫系统来间接实现对肿瘤细胞的杀伤，一旦教会T细胞如何杀死肿瘤细胞，这些T细胞是可以长期监控并且持续杀死肿瘤细胞的。所以，从这一点来说，PD-1抗体这类药物不需要长期服用。我们不知道的是：多长时间的用药可以让患者的受益最大化，也不知道持续用药还是停药一段时间之后再继续给药这两种用药方案哪种对患者最好。”

上面的这个观点，咚咚肿瘤科的科学顾问陈列平教授也提到过，以下内容摘录自陈列平教授专访：
到目前为止，PD-1/PD-L1抗体用药时间，并没有一个科学的依据。我们在PD-1/PD-L1抗体的一期临床试验的时候，病人只使用了一次PD-1抗体就有很好的效果，而且持续很长时间。我认为，PD-L1/PD-1这种通路有免疫反应导向作用，而不仅仅是简单的一个负反馈。就好像是一个方向盘一样，阻断抗体只要把方向盘转过来，不仅是消除抑制，还可以把整个免疫反应的方向转型，使之向着清除肿瘤的方向发展。这一点和靶向治疗不同，靶向治疗需要一直用药来阻断或者干扰靶点，因为它不能去掉靶点或者改变整个的方向。

为此，科学家们正在开发一套综合性的评价指标，来确定患者的免疫反应方向是否发生了改变。比如患者用药前，肿瘤微环境中有很多抑制性的免疫细胞（Treg，MDSC等）和抑制性的免疫调节分子，我们在临床中发现有些患者在几次用药之后这些抑制性的免疫细胞和分子都减少了，患者的免疫反应很可能已经发生了方向性的改变，这时候或许可以停药。这套综合评价指标一旦研发成功，就可以用来指导用药。

药物疗效的无创、动态监测，是目前肿瘤免疫治疗研究的重点课题之一；也就说，如何利用简单的指标，在早期检测肿瘤微环境中免疫反应的改变，比如利用某些血液指标，来指导我们判断免疫治疗的疗效。但PD-1/PD-L1抗体药物有一个特点：它对全身免疫反应的影响并不大，效果主要体现在对肿瘤周围微环境的改变上，所以很难从血液中检测到这种改变。到目前为止，还没有利用简单的血液指标，判断治疗效果的成功案例。

更多陈列平教授专访内容请点击此处

到目前为止，依然没有足够的数据告诉患者PD-1抗体到底该用多久。科学在发展，我们继续关注着。

国外的这篇报道访问了四位美国顶尖肿瘤免疫治疗的专家，他们给出的方案也不一致：有的认为PD-1有效的话，患者的状态会改善，肿瘤会缩小，但是到一定的程度就不再改善了，这样稳定几个月可以考虑停药；有的认为完全不需要停药，只要患者的经济可以承担而且副作用可以耐受，一直用下去。不过，他们都同意应该更多的和患者沟通，一起来根据各种情况决定停药还是不停药。

简单点：到目前为止，地球上可能还没有医生知道啥时候可以停药，因为没有足够的科学数据。

咚咚会继续关注。

参考文献：
1.http://www.onclive.com/publications/Oncology-live/2016/vol-17-no-15/testing-the-immune-memory-how-much-antipd1pdl1-therapy-is-enough?p=4