PD-1的商业化竞争要进入下一“战”了。
根据近日国家医保局发布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》（以下简称《方案》），此次医保目录调整的时间节点为1-3月准备阶段，4-7月评审阶段，7月发布常规目录，8-9月谈判阶段，9-10月发布谈判准入目录。
药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面，具体包括药品调入和药品调出两项内容。但时间进入8月中旬，常规目录依旧迟迟未出，谈判目录更不见踪影。
一部分药品面临被踢出的命运，一部分药品准备进目录，根据IQVIA相关数据测算，其中大约有70个药品可能需要参加谈判，在医保基金没有特别高的增幅情况下，各家都面临严峻形势。
“现在还没出目录，说明现有医保目录的复杂程度，也可能专家之间的分歧比较多，贸然出有风险，还在平衡和征求专家的意见当中。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道采访时表示，“纳入的标准很清晰：优先考虑国家基本药物中的非医保品种、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、高血压和糖尿病等慢性病治疗用药、儿童用药以及急抢救用药等。”
在最近三年，PD-1/PD-L1成长为全球生物制药界不折不扣的“网红”，占了“抗癌”的优势，但也有“高价”的担忧：对这类药物医保基金如何做到可控？对整体预算影响有多大？如何平衡药物的可及性与公平性？哪些适应症应该被纳入？
在是否应该将PD-1纳入医保的讨论中，21世纪经济报道记者问询了多位药企、分析师、投资人、医生、政府官员等，支持的声音认为PD-1疗效数据优越，进医保很合理；同时也有声音坚决反对其进医保，价高、占用过多资金是第一大担忧。
“如果PD-1被纳入目录，一定是因为它的疗效，确实是治疗肿瘤的新技术，扩大老百姓的福利。”金春林认为，“如果不进，第一确实是费用太高，第二可能会引起滥用。综合来说，这类药物确实是‘两难’的角色。”
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积极的“玩家”
由于《方案》中规定“调入的西药和中成药应当是2018年12月31日（含）以前经国家药监局注册上市的药品”，目前中国市场上符合条件的PD-1药品及其企业包括四家：进口的BMS旗下Opdivo（欧狄沃）、默沙东的Keytruda（可瑞达），和国产的君实生物（拓益）以及信达生物（达伯舒）。
调入分为常规准入和谈判准入两种方式，“在满足有效性、安全性等前提下，价格（费用）与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录；价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入。”
一个业内基本共识是“PD-1肯定是需要通过谈判的”。需要谈判的品种中，癌症领域的免疫治疗药物如上述四种；罕见病如肺动脉高压、多发性硬化症、血友病等；重大疾病如丙肝类药物；慢性病类如慢阻肺、糖尿病；儿童用药中如纯合子型家族性高胆固醇血症以及其他眼科用药等。
相关企业也对谈判表现出了非常高的积极性。
默沙东的Keytruda在上半年以49.03亿美元超越Opdivo的36.24亿美元，成为营收最高的PD-1/PD-L1药物。今年二季度，在美国之外的市场销售额增长了73％，特别是在中国市场的大幅发力，营收7.25亿美元，肿瘤和疫苗营收增长高达51％。
默沙东方面在回复21世纪经济报道时称，“被纳入国家医保药品目录可以提供非常好的契机提升药物的可及性。我们将积极与中国政府相关部门保持沟通，努力争取药物创新和市场需求之间的平衡。”对于“国家医保药品目录调整的情况谈判，一切请以政府公示的信息为准。”
“中国是重要的潜在增长点。我们正在等待能否参与国家医保目录的谈判，如果受到邀请，这会是我们扩展患者群体的机会。同时，中国的自费市场也很好。”默沙东首席商务官Frank Clyburn在财报会上说，“就与本地的企业竞争而言，我们认为肿瘤学是一个数据驱动的市场。本地企业以较低的价格进入市场，他们正在渗透到市场一部分。但我们看到中国有非常好的渗透率和增长，我们在中国拥有非常强大的商业能力，能够与未来的本地玩家竞争。”
另一家“O药”的拥有者BMS回复21世纪经济报道采访时称，“新一轮医保目录调整在即，百时美施贵宝将以最大的诚意、尽最大的努力，与中国政府一起探讨将欧狄沃（纳武利尤单抗）纳入医保的可能性，积极响应和参与国家医保谈判，配合政府尽快取得谈判成果。”
信达生物方面对21世纪经济报道表示，“正在积极地响应国家医保谈判，进一步提升患者医疗服务与信迪利单抗的可及性。从PD-1抗体这一类产品来说，我们认为针对有明确疗效和药物经济学获益确切，同时对医保基金影响可控的适应症和定价相对合理的产品是值得考虑纳入医保的。”
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“出价”与管理
在医保基金不断为创新药、抗癌药、罕见病药物腾空间的同时，如何平衡预算和价值之间的关系、如何保证公平性和可及性成为考验各方的课题。
首当其冲要考量的是疗效和价格。
瑞银证券中国医药行业分析师杨玉琼对21世纪经济报道表示，“医疗改革的方向比较清楚，提高药物可及性和可支付性。针对现在已经上市的药物，尤其是关注度比较高的药物，没有理由不进医保。参照过去两年的医保谈判，很多高价肿瘤药都会进。医保主要考量因素还是疗效、是否刚需，价格可以谈。”
从2017、2018年两轮国家医保局谈判来看，2017年入围的肿瘤产品平均降价幅度46%，大多数是已经上市许久的肿瘤治疗产品。到2018年，进入医保目录的一些药品上市才一年，整体价格降幅达到57%。与此同时，放量的效果非常明显，使药物的可及性大幅提升。大多数药品在一年中，销售额的增长补偿了谈判降价。
“定价机制上，参照过去两轮医保谈判的经验，我们觉得年治疗费用降到20万左右，考虑PD-1更广谱，有可能可以谈一个更低的价格，新肿瘤药每年20万或以下应该是市场的心理价位。本土企业的竞争优势还是价格。”杨玉琼认为，未来竞争还要看适应症进展，“目前Keytruda已经批了肺癌一线，理论上这次肺癌应该能进医保。没适应症就没办法进医保，你没医保别人有，就很难生存。”
除了定价和控制适应症之外，在预算和管理的问题上，金春林认为，可以采取固定总额的方式，“比如拿出医保基金里数个亿的指标分给PD-1，来跟企业进行价格谈判。对于企业来说，有需求、价位合适、能上量是好事，不用就等于零。”在后续的管控上，“要全面的检查确保用到有需求的患者身上，不能滥用。”
在具体实施上，台湾地区先行做出了一些示范。根据IQVIA的研究，2019年4月台湾将Opdivo、Keytruda和Tecentriq纳入医保，并通过了规定医保支付、限制使用人群及签署风险分担协议等试验性报销机制。比如为确保公平公正性，“台湾健保”并未有意排除某些适应症，而是纳入了O药、K药与T药特定时间点内获批的所有适应症；多管齐下，采用了限制支付总额、使用人数、按品类定价等方式控制预算影响，划分了“专项资金池”用于PD-1/PD-L1药物的支付，利用身体状况及生物标志物表达水平等措施限制使用人群；同时，收集真实世界疗效数据，为疗效评估及支付规定的长期动态修订提供依据。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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