最近几年，随着PD-1抗体药物的普及，对部分癌症患者来说，“治愈”已经成为现实。
以肺癌为例：在过去，晚期患者只能用化疗，5年生存率4%；现在PD-1抗体可以将5年生存率增加到16%，提高了4倍。详情参考：权威发布: PD-1使16%的肺癌患者活过5年，实现了临床“治愈”
目前，国内已经有4种PD-1抗体药物上市，包括2家进口和2家国产，这标志着我国的癌症治疗水平正式接轨世界，免疫治疗正式登陆中国。
对患者来说，这是好事，在家门口可以用上全球最先进的药物；同时，也给大家带来了困扰，不少人患上了“选择恐惧症”：
这么多PD-1抗体，到底该用哪一个？国产 VS进口PD-1，有差别吗？
经常有咚友在公众号或者APP咨询类似的问题。今天我们就大家最关心的十大问题，进行一次简明扼要的科普。
1
目前，国内已经上市和
即将上市的PD-1/PD-L1抗体有几种？
4种已经上市，4种即将上市。也就是说，国内市场很快就会有8种PD-1/PD-L1抗体同台竞技，针对同一个靶点有这么多药物，可是肿瘤治疗史上前所未有的景象。具体如下表：
2
PD-1抗体的价格和慈善援助情况？
4种PD-1抗体药物的价格如下，总的来说，国产药物定价要比进口便宜。为了减轻患者支付压力，4种药物都公布了慈善援助方案，患者自己支付2-3个月，基金会援助2-3个月。
切记：援助方案只针对国内已经获批的适应症，比如O药获批了肺癌二线治疗，恶黑患者用O药就不能申请援助，而用K药就可以获得援助。
3
PD-1抗体扎堆上市，到底该如何选择？
对于PD-1抗体药物的选择，咚咚专门采访过两位肺癌大咖-张力和周彩存教授，他们一致认为：
1）首先看获批适应症。国家批准某适应症，意味着有科学的临床数据作为支撑，疗效和安全性更有保障，同时也能享受慈善赠药政策，减轻支付压力。比如，国家已经批准O药用于经治晚期肺癌，这类患者可以优先选择O药，还可以申请赠药。
2）如果多种PD-1获批同一适应症，可以看不同药物的疗效，跟医生商议进行选择，不同医生可能有自己的临床经验和用药习惯。
3）看价格。这个根据不同情况来考量，尤其是家庭的支付能力，如果实在支付不起，只能选择便宜的药物。另外，我们也提醒广大患者，目前国内依然有不少PD-1抗体单药或者联合治疗的临床试验，符合条件的患者可以有机会免费试用，具体参考下面的信息：
4
PD-1抗体能进医保报销吗？
暂时不行，最快今年或许可以。据了解，各大药厂都在跟医保局谈判，希望有机会通过医保进一步减轻患者支付压力。最乐观的估计是今年年底有可能进入医保，具体还得看谈判结果。不过，深圳重特大疾病补充医疗保险已经覆盖了PD-1抗体Keytruda，一年15万元的报销额度。
详情参考：重磅：PD-1抗体K药进医保？深圳先行了
5
上市的四种PD-1抗体可以混用吗？
先用进口，后面能换国产吗，或者反之？
目前，几乎没有PD-1抗体混用的临床数据报道，不建议患者贸然尝试。下面的信息仅供参考：
1）如果PD-1抗体已经起效，不管是国产的还是进口的，都不建议换药。好不容易找到一个有效的药物，少折腾，充分享受PD-1带来的惊喜。
2）如果一个PD-1抗体无效，换成其它的会不会有效？目前，没有权威的临床数据支持这种做法，只有一些零星报道的案例，慎重慎重。2016年的ASCO会议，美国梅奥诊所公布过一组数据：22位Keytruda无效的患者，继续使用Opdivo或者联合CTLA-4治疗，7位肿瘤缩小，3位稳定。详情参考：ASCO2016快讯 | 梅奥诊所：PD-1抗体治疗失败后该咋办？
6
PD-1抗体多久才能停药？
PD-1抗体何时停药是全世界人民都关心的问题，还没有权威的答案，不过，下面的两个数据大家可以参考：
1）不少PD-1抗体临床试验的周期是两年，两年是一个参考时间点，不少有效的国内患者也是在2年左右停药。
2）2017年ESMO年会上，权威的临床试验Checkmate-153数据提示：如果患者使用PD-1抗体Opdivo有效，用满一年的时候，持续用药要比马上停药的效果更好，无进展生存期更长，但是副作用相应的也会大一些！详情参考：PD-1能否任性停药？权威临床给你答案：不能！
7
据说，“第二代”PD-1抗体已经横空出世，靠谱吗？
目前，确实有基于PD-1抗癌的原理，重新进行设计的抗癌药，比如号称“第二代”或者“升级版”PD-1抗体的M7824，可以同时阻断PD-1和TGF-β通路。早期临床数据也提示M7824疗效不错，而且即将正面跟PD-1进行PK，详情参考：M7824：“升级版”PD-1抗体强势亮相，即将正面挑战K药！
不过，咚咚也提醒大家：M7824这类药物还处于临床试验阶段，市面上买不到；虽然早期数据不错，不排除后续随着入组人数增加，临床试验失败的可能。
8
哪些患者不能用PD-1抗体？
PD-1抗体也有自己的脾气，有些患者不适合使用，包括：
● 严重自身免疫病和器官移植患者，很可能加剧病情；
● MDM2基因高度扩增患者，有爆发进展风险；
● 葡萄膜黑色素瘤和骨髓瘤患者，使用PD-1治疗的有效率很低；
● 特殊基因突变患者，比如非MSI-H/dMMR/POLE突变的结直肠癌患者，和靶向药耐药的EGFR突变/ALK融合的肺癌患者，单独使用PD-1治疗的有效率都很低。
● 另外，张力教授也提醒大家：脑转移、乙肝和艾滋病患者需要慎重。
详情参考：PD-1并非“万能神药”，这些患者禁止使用！；专访免疫大咖: PD-1使用八大问题, 全面剖析精准破解（收藏）
9
PD-1抗体疗效的预测指标，有哪些？
目前有不少可以预测PD-1疗效的指标，相对比较靠谱（也不是十全十美）的有如下三个：
1）PD-L1表达水平：用病理切片，做免疫组化，看病理组织中PD-L1的表达率。注意，不是用基因检测法，而是免疫组化；不是测PD-1，而是测PD-L1。肺腺癌、恶性黑色素瘤、膀胱癌、头颈部肿瘤等建议测这个指标。PD-L1表达率越高，有效率越高。
2）MSI/dMMR：拿病理切片，用基因检测法测MSI；或者用免疫组化法，测dMMR。消化道肿瘤患者，建议测这个指标。MSI/dMMR阳性的消化道肿瘤病人，适合PD-1抑制剂治疗。详情参考：美国批准PD1治所有肿瘤？先测MSI！
3）肿瘤突变负荷TMB：拿病理切片（实在不行，也可以拿外周血代替），做肿瘤突变基因检测，单位长度的DNA上所含有的肿瘤突变越多，有效率越高。详情参考：10万病例：深度解析TMB，PD1与长期生存
除了以上三种，一些临床数据表明，某些特殊的血液指标也可能跟PD-1疗效有关系，比如dNLR（血常规中性粒细胞与其他白细胞的比值）和LDH（乳酸脱氢酶）等。详情参考：100块的抽血检测，也能预测PD-1疗效？
10
PD-1抗体可以联合哪些药物？
在绝大多数肿瘤中，PD-1抗体单独使用的有效率约在10%-30%；为了进一步提高有效率，很多临床医生都在探索联合治疗。目前，主流的联合方式有如下几种：
1）联合另一个免疫治疗药物：目前PD-1抑制剂联合CTLA-4抗体已经证实批准用于恶性黑色素瘤和肾癌，在其他肿瘤中也有初步的数据；此外，TIM-3抗体等新型的免疫治疗新药，正在研发中。详情参考：双免疫联合疗法获批上市，9%患者肿瘤完全消失，癌症治疗迈向新时代
2）联合化疗：PD-1抗体联合化疗，已经被FDA批准用于晚期非小细胞肺癌一线治疗，国内也即将获批；用于胃癌、肠癌、三阴性乳腺癌等也有不错的初步数据。详情参考：肺癌最强疗法：PD-1+化疗用于肺鳞癌获受理，或年底登陆中国！
3）联合放疗：PD-1抑制剂联合放疗，在肺癌等几种肿瘤中，已有不错的数据，不过要当心放射性肺炎等副作用。详情参考：放疗联合PD-1大幅提升疗效：时间间隔多久最合适？
4）联合靶向药：PD-1抑制剂联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗、阿昔替尼、培唑帕尼等），已有不错的初步数据；但联合EGFR抑制剂，需要当心，可能发生严重的副作用。详情参考：免疫+靶向，最强抗癌搭档：控制率近100%，这些癌症都可用！
5）联合肿瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗（T-VEC）、免疫细胞治疗：有初步的探索，目前尚未成熟。
如果患者还有其它问题，欢迎留言，我们会尽可能提供一些信息。最后，针对以上问题，欢迎各路大咖和病友提供更多消息。
本文仅供医学药学专业人士阅读
X