一直以来，部分病友存在一个误区：PD-1抗体、PD-L1抗体、CTLA-4抗体，是生物大分子，不容易透过血脑屏障，因此对控制脑转移，可能疗效不佳。
其实，这种观点是十分错误的。PD-1/PD-L1/CTLA-4抗体不仅可以透过血脑屏障，而且与放疗有机联合，正成为脑转移治疗的新秀，鼓舞人心的数据不断，咚咚肿瘤科以往已经报道过不少。今天，笔者再将2018年以来的最新数据汇总分享给大家。
2018年3月，《柳叶刀·肿瘤学》杂志发表了PD-1抗体O药联合伊匹木单抗治疗恶性黑色素瘤脑转移的II期临床试验数据。从2014年11月到2017年4月，一共入组了76名志愿者。35人接受O药联合PD-1抗体治疗，25人接受O药单药治疗，这两组患者是随机分配的。另外还有16人，由于有症状或者有脑膜转移或者由于已经接受过局部治疗、但局部治疗失败了，未经随机分配，直接接受的是O药单药治疗。中位随访17个月后，结果提示：O药联合伊匹木单抗，46%的患者脑部肿瘤明显缩小（17%的患者脑部肿瘤完全消失），11%的患者肿瘤稳定，总的颅内肿瘤控制率达57%；O药单独治疗，20%的患者脑部肿瘤明显缩小，12%的患者脑部肿瘤完全消失。
2018年6月，《Journal of neuro-oncology》杂志公布了一项回顾性研究，入组的均为接受免疫治疗联合伽马刀之类的脑转移的恶性黑色素瘤患者。38名患者，中位随访时间为31.6个月。26名患者接受伊匹木单抗治疗，13名患者接受PD-1/PD-L1抗体治疗。总的治疗效果：2年的脑部放射野内控制率高达92%，而出现脑部照射野外复发时间为8.4个月，出现颅外进展的时间为7.9个月。相比于伊匹木单抗，接受PD-1/PD-L1抗体的患者，疗效更好，局部控制率更高，生存期更长。
2018年10月，欧洲肿瘤学会议上，公布了一项重磅的大宗回顾性研究：从945名接受PD-1抗体治疗的晚期肺癌患者中，挑选出了241名合并脑转移的患者，进行了细致的分析。61%是男性，中位年龄是61岁，75%是非鳞癌，31%的患者接受了PD-L1染色（这部分病人中61%的患者PD-L1阳性），绝大多数患者在接受PD-1抗体之前接受过其他药物治疗业已失败，95%的患者接受的是PD-1抗体单药治疗。30%的患者脑部有超过5个病灶，14%的患者有严重的症状，26%的患者不得不长期使用激素，68%的患者接受过脑部放疗（接受过脑部放疗的病人里，56%是立体定向放疗，44%是全脑放疗）。放疗结束到启动PD-1抗体治疗的时间间隔，平均是109天。中位随访14月，结果如下：22%的患者脑部和全身的肿瘤，都明显缩小；12%的患者只有脑部的病灶进展（其，23%的病人，此时脑外的病灶是明显缩小的），28%的患者只有颅外的病灶进展（其中，21%的病人脑部的病灶是明显缩小的）——如果单纯分析脑部病灶，PD-1抗体可以让近30%的患者，肿瘤病灶明显缩小。
2018年11月，《JCO》杂志公布了一项PD-1抗体治疗脑转移的长期随访数据。23名未经过放疗的恶性黑色素瘤合并脑转移患者，接受了K药治疗。6名患者脑部肿瘤明显缩小；8名患者在第一次疗效评估前出现了症状或者症状加重，退组去做了放疗；2年时候，仍有11名患者存活。有3名患者疗效不可评价（一位患者肿瘤部位出血，两位患者做了放疗）。但这3位患者依然在接受PD-1抗体治疗，目前情况不错。总体而言，PD-1抗体K药单药治疗脑转移的有效率在30%左右；而且绝大多数患者，颅外病灶如果有效，颅内病灶也是有效。当然，也有个别例外（有1个病人，颅外病灶退缩了60%多；但脑转移没有控制住）。
此外，这项研究还利用先进的分子影像学技术，在治疗前后评估了病灶内PD-1阳性细胞和抗癌T细胞的数量。明显可以观察到，起效的病人，PD-1阳性率和T细胞数量明显升高。下图中，上面是一个起效的病人，下面是一个无效的病人，左边是脑部的病灶，右边是脑外的病灶。蓝色是本底色，红色就是PD-1阳性的成分，绿色就是抗癌的T细胞。明显可以看到起效的病人不管是脑部还是脑外，红色和绿色都更多。
基于以上数据，PD-1/PD-L1/CTLA-4抗体单独使用或者联合放化疗等对脑转移瘤的效果非常值得期待，咚咚也会关注更大规模的临床试验，及时报道给大家。
参考文献：
1. Immune checkpoint inhibitors and radiosurgery for newly diagnosed melanoma brain metastases. https://doi.org/10.1007/s11060-018-2930-5
2. Goldberg SB, Gettinger SN, Mahajan A, Chiang AC, Herbst RS, Sznol M, Tsiouris AJ, Cohen J, Vortmeyer A, Jilaveanu L (2016) Pembrolizumab for patients with melanoma or nonsmall-cell lung cancer and untreated brain metastases: early analysis of a non-randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 17:976–983
3. Long-Term Survival of Patients With Melanoma With Active Brain Metastases Treated With Pembrolizumab on a Phase II Trial. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.18.00204
本文仅供医学药学专业人士阅读
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