肺癌是我国发病率最高的一个癌种，肺癌中的非小细胞肺癌有部分病人的基因突变是EGFR或ALK，可以使用靶向药物治疗。
国内病人在经过漫长的等待期盼来了PD-1药物治疗。纳武利尤单抗和帕博利珠单抗都已经在国内上市，且价格属于全球各国里最低的。
但是现在仍有一个问题是：
如何将能从PD-1治疗中获益的病人区分出来？PD-L1表达检测和TMB有必要测吗？
KEYNOTE 024的研究表明，对于肺癌病人一线直接使用PD-1的K药，如果病人的PD-L1表达大于50%，则病人的生存获益是超过了标准的化疗的。
细心的读者可能会注意到，PD-L1表达大于50%是一个很大的范围，那么PD-L1表达为51%的病人和PD-L1表达为100%的病人会是一样吗？
正在加拿大多伦多举办的世界肺癌大会发布了一项有趣的研究，针对PD-1的K药，也就是帕博利珠单抗使用前的病人进行PD-L1蛋白表达检测。
我们之前将PD-L1表达大于50%定义为高，那么是不是PD-L1表达越高，K药的有效率会越高一点呢？
为了便于大家理解我们先介绍下概念。
※ PD-L1是使用患者的组织样本，通过一些进口抗体使用免疫组化的办法检测的，基因测序可以分析出TMB，但是做不了PD-L1表达。
※ TPS这个词语是肿瘤比例评分，也就是呈现部分或完整细胞膜染色的可视肿瘤细胞的百分比。比如显微镜下看了100个肿瘤细胞，20个与PD-L1抗体结合染色了，那就是TPS等于20%。
※ 本篇研究将TPS在50-74%和75-100%做比较，那么我们就暂且将PD-L1的表达在50-74%定义为高表达，将数值在75-100%的病人定义为超高表达。
※ 另一项对比是将TPS评分在50-89%的病人和90-100%的做对比。那么为便于区分，将90-100%的病人定义为PD-L1的最高表达。
现在我们来看看对比的数据。
这项研究入组了150个病人，都是PD-L1表达≥50%，这些病人都使用PD-1的帕博利珠单抗单药进行治疗。
如上图所示，这些病人的PD-L1表达检测使用了四种抗体，多数还是用的E1L3N，其中41%的病人PD-L1是处于90-100%，也就是刚才我们定义的最高表达的群体。
这些病人一线使用K药的治疗应答率是37.4%，也就是147个病人中的55个显示出了治疗效果。中位无进展生存期是4.7个月，中位总生存期是20.6个月。
PD-L1的高表达“对比”PD-L1的超高表达
那么现在我们来看看，如果根据PD-L1表达水平进一步细分，会有什么不同。
我们先以PD-L1表达的TPS为75%作为分界线，将入组病人划分两组。高表达（PD-L1在50%-74%），超高表达（PD-L1在75%-100%）。
如上图所示，如果PD-L1表达大于75%则一线使用K要的治疗应答率是48.2%，而如果PD-L1表达处于50%至75%之间，则一线使用K药治疗应答率仅为21.6%，二组病人相差了一倍多。
如上图所示，再看无进展生存时间（PFS），如果PD-L1表达大于75%则一线使用K要的中位无进展生存时间是5.4个月，而如果PD-L1表达处于50%至75%之间，则一线使用K药的中位无进展生存时间是3.2个月。
我们现在再看总生存期OS，如果PD-L1表达大于75%则一线使用K要的中位总生存时间是33.6个月，而如果PD-L1表达处于50%至75%之间，则一线使用K药的中位无进展生存时间是20.6个月。
总生存期的差别也很明显。
PD-L1的高表达“对比”PD-L1的最高表达
我们现在将PD-L1表达的TPS为90%作为分界线，将入组病人划分两组。
高表达（PD-L1在50%-89%），超高表达（PD-L1在90%-100%）。对于后面一组病人，显微镜下看，几乎所有的肿瘤细胞都表达了PD-L1。
治疗应答率方面，如果PD-L1表达大于90%则肺癌病人一线使用K药的治疗应答率是55%，这个有效率几乎是可以比拟存在基因突变使用靶向药物的有效率了。
奇怪的是PD-L1在50%-89%的病人治疗应答率为25.2%，跟PD-L1在50%-74%的病人治疗应答率差不多，这样说明PD-L1表达如果是超过90%，这可能是拉动整体治疗应答率的主要群体。
无进展生存期方面，PD-L1表达≥90%的为7.4个月，而PD-L1表达在50%-89%病人无进展生存时间是3.7个月。两个群体相差一倍。
总生存期方面，PD-L1表达≥90%的为33.6个月，而PD-L1表达在50%-89%病人无进展生存时间是15.2个月，也相差了一倍多。
因此PD-L1高表达的群体，尤其是超过90%的病人是一线使用K药主要的获益群体，治疗应答率更高，无进展生存期和总生存期都更长。
肿瘤突变负荷TMB与PD-L1
或者您会问了，在PD-L1都是大于50%的病人群体中，肿瘤突变负荷TMB如果高或者低会有影响吗，这项研究也区别了一下。
我们一起来看看：99个病人使用二代基因测序技术分析了肿瘤突变负荷，根据TMB的相对数值做了区别，但不是绝对数值。
如上图所示，我们可以看到，TMB对无进展生存期影响不大。
但是对于总生存期的区别还是很大的，TMB偏高的群体中位总生存期是50.2个月，而偏低的病人群体中位无进展生存期是17.2个月。
结语
通过这一研究我们可以知道，对于准备一线使用PD-1的K药的肺癌病人来说，检测PD-L1表达是有必要的，如果数值超过了90%，那么可以说能从K药获益的概率还是很大的。
但是如果表达小于90%，甚至是小于50%，那么也不能说不能用，而是说治疗应答率，生存获益可能会小。此时就需要考虑联合化疗。
如果有必要则建议同时检测TMB，也就是使用尽可能地也测一下，不过需要注意的是分析TMB必须是基于测几百个基因，上千个基因的基础上才能算出来。如果只是测一两个基因是分析不出来TMB的。
最后回答大家这样常问的一个问题：
测那么多基因没有药，我就测一个EGFR和ALK是不是就行了？
答案是现在基因检测很便宜了，也不是所有的病人都是EGFR和ALK突变。同时测1021个基因和PD-L1也贵不了多少，干嘛还浪费掉珍贵的组织样本，耽误病人的治疗时机呢。
参考文献：
Elizabeth Jimenez Aguilar，et al; Outcomes in NSCLC Patients Treated with First-Line Pembrolizumab and a PD-L1 TPS of 50-74% vs 75-100% or 50-89% vs 90-100%, WCLC 2018
本文仅供医学药学专业人士阅读
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