中国有很多特色小吃，特色城镇，也有最近炒的火热的“特色”疫苗，还有“中国特色”的癌症——肝癌。先看一下这三组数据：
1：全球每年新发肝癌患者约85.4万，中国为46.6万，我们以20%的人口认领了50%以上的肝癌患者；
2：大约85%的中国肝癌患者是由肝炎病毒感染引起的，主要是乙肝；
3：我国约有9000万乙肝病毒感染者，占全部人口的7%，每年导致28万人死亡！
因此，我国的肝癌防治形势非常严峻，要想摘掉“中国特色”的帽子还需时日。不过，这些数据也在提示我们：
如果能够控制好肝炎病毒感染，肝癌的发生率会大大降低
每年的7月28日是世界肝炎日，世界卫生组织为今年肝炎日制定的主题就是：检测治疗肝炎。说的直白点，控制好肝炎，我国的肝癌发生率至少可以降低80%。
（图片来自：世界卫生组织官网）
肝炎-肝硬化-肝癌，不可逆的三部曲
肝炎主要包括甲肝、乙肝和丙肝，这其中乙肝是世界上最严峻的传染疾病之一。目前，全球有3.25亿乙肝病毒感染者，2/3分布在亚太地区，9000多万在中国。
对慢性肝炎患者来说，大约25%会发展成为肝硬化，这其中3-5%的患者最终会发展成为肝癌，这组成了肝炎-肝硬化-肝癌的三部曲。由于一些历史原因，我国乙肝病毒感染者基数众多，预计至少有2000万慢性乙肝患者，这也是“中国特色”的根本原因。
就肝炎和肝癌的关系，我们采访了国内肝癌治疗权威、复旦大学附属中山医院肝癌研究所副所长任正刚教授，他告诉我们：
肝癌跟肝炎的关系密切，肝炎之后部分患者会发生肝硬化和肝癌。在我国，乙肝是肝癌的主要发病因素，80%的肝癌患者都有乙肝病毒感染。所以，从源头上严控乙肝非常重要。对于已感染患者，要积极进行抗病毒治疗，同时3-6个月进行一次B超+甲胎蛋白筛查。
起病隐袭
“起病隐袭”几个字，是中国肝癌治疗泰斗秦叔逵教授和肝癌打了几十年交道后，归纳出肝癌最显著的特征。
作为中国发病率最高的五种癌症之一，肝癌最致命的特点就是它在早期极难被发现及确诊！一旦有症状，比如黄疸（眼睛黄了）、腹水、或者人明显消瘦了，大部分都是晚期了。
目前，在初次确诊的肝癌患者中，仅有20%的患者有机会接受手术等根治性治疗，超过80%的患者一经发现就已经属于晚期，失去了彻底治愈的机会。
任正刚主任介绍说：我国，早期患者接受肝移植治疗，5年生存率大约80%；接受手术根治治疗，5年生存率大约50%；而其他中晚期患者，3年生存率也只有30-40%。所以，对于肝癌高发患者，一定要及时进行筛查，早发现早治疗。
匮乏的治疗手段
与其他癌症相同，早期肝癌患者可以通过手术切除的方式实现治愈。对于晚期患者，治疗上只能通过介入、射频消融等局部治疗和化疗以及靶向治疗等手段进行治疗。
靶向治疗已经成为肺癌、乳腺癌等癌症的有效治疗手段，且可供选择的方案较多。但是，对于肝癌，靶向治疗药物一直“非常匮乏”。截止2018年，国内肝癌一线治疗唯一获批可用的靶向药仍只有多吉美（索拉非尼），它是美国FDA于2007年批准的“老药”。
2007年到2018年，多吉美在肝癌的应用已满十年。III期临床数据显示：多吉美单药治疗使肿瘤病灶“缩小”的概率只有2%（安慰剂组是1%），中位生存期10.7个月（安慰剂7.9个月），这个成绩“太差强人意”[1]。
在这十年里，多个靶向药也向肝癌一线治疗发起挑战，几乎全部失败，这也说明了肝癌确实极度难治。唯一一个有机会的药物是仑伐替尼，详情参考：中国癌，不再可怕：“中国定制”版新药仑伐替尼，即将上市！
免疫治疗横空出世，改变肝癌“缺医少药”格局
最近几年，肿瘤治疗领域最大的突破就是以PD-1/PD-L1抗体为代表的免疫治疗，已经有几十万恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌等癌症患者获益。相比于传统治疗，PD-1/PD-L1抗体的有效率更高，副作用更小，而且一旦有效，不容易耐药。
在肝癌治疗领域，PD-1/PD-L1抗体也以曙光初现，其中最值得关注的当属PD-L1抗体Tecentriq联合贝伐单抗：
7月18号，罗氏最近宣布，鉴于出色的临床数据，美国FDA决定授予PD-L1抗体Tecentriq联合贝伐单抗突破性疗法的认定，这一联合方案在晚期肝癌患者一线治疗的有效率达到65%[2]。
这个临床试验代号为GO30140，主要是评估PD-L1抗体Tecentriq联合贝伐单抗在未经治疗的肝癌患者中的安全性和有效性，招募了43位晚期未经系统治疗的晚期肝癌患者，接受1200mg Tecentriq和15mg/kg的贝伐单抗，3周一次。
在23位可评估的患者中，14位患者的肿瘤缩小超过30%，客观反应率高达65%；还有5位患者肿瘤稳定不进展，疾病控制率高达83%。具体如下，绿色柱子代表14位达到客观缓解水平的患者。
更重要的是，在这个临床试验中，研究人员专门分析了这14位有效患者的持续时间，发现其中10位患者的疗效持续了6个月，包括3位患者疗效持续了12个月，具体如下图。这是免疫治疗比靶向治疗的优势：一旦有效，不容易耐药，部分患者可以实现长期生存。
所以，作为免疫治疗的代表，Tecentriq联合疗法带着有效率高+不容易耐药的光环已经向肝癌发起冲击，试图改变数十年来肝癌一线治疗“油盐未进”的尴尬境地。
同时，2017年，美国FDA已经批准PD-1抗体Opdivo用于肝癌二线治疗，可以显著提高肝癌患者的生存期，有效率在20%左右；后续，FDA也批准了靶向药瑞戈非尼和卡博替尼用于肝癌的二线治疗，这两年肝癌患者迎来了三个重磅抗癌药，参考：十年征程，三个重磅抗癌药，肝癌患者迎来春天。2018年7月，美国FDA已接受了MSD公司为Keytruda （pembrolizumab）递交的补充生物制剂许可申请 （sBLA）并且授予其肝癌二线治疗优先审评资格，FDA预计在今年11月9日之前完成审批[3]。
我们坚信肝癌患者的春天已经到来，期待PD-1/PD-L1抗体药物给更多中国肝癌患者带来新生。
参考文献：
[1] Llovet, J.M., et al., Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med, 2008. 359(4): p. 378-90.
[2] https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2018-07-18.htm
[3] https://www.ajmc.com/newsroom/fda-grants-keytruda-priority-review-to-treat-hcc
本文仅供医学药学专业人士阅读
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