本文结合肿瘤方面的顶级期刊 CA 上的文章，来跟大家聊聊癌痛用药的问题。
癌症三阶梯止痛法是1986世界卫生组织（WHO）推荐的，具体说来，就是将癌痛的镇痛分成三个阶梯：
◆ 第一阶梯：轻度疼痛，给予非阿片类（比如非甾体类抗炎药）和辅助止痛药；
◆ 第二阶梯：中度疼痛，给予弱阿片类（比如可待因）加减非阿片类镇痛药和辅助止痛药。
◆ 第三阶梯：重度疼痛，给予强阿片类（比如吗啡）加减非阿片类镇痛药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
阶梯逐步给药吗？
有人说，我一上来就痛得不行，也要严格按照WHO阶梯镇痛从第一阶梯开始吗？
其实，最新的研究证据显示：对于中度疼痛的患者，低剂量吗啡的效果要好于可待因。也就是说，其实没有必要再从弱阿片类开始尝试镇痛了。
另外，辅助用药可以在任何一个阶梯联合镇痛药使用，而不必等到疼痛难以控制变成顽固性疼痛了再使用。
那么，下面，我们就分别说说几种代表性的镇痛药。
辅助镇痛药可以联合阿片类药物，也可以单独使用来治疗神经病理性疼痛。
临床上，辅助镇痛药常用来治疗化疗导致的周围神经病变（chemotherapy induced peripheral neuropathy，CIPN）。
CIPN是化疗常见的副反应。临床上常表现为感觉异常（包括烧灼感、痒感和尖锐痛感）、麻木和平衡感减弱等。
CINP的发生率根据化疗药物的不同而各有差异，但在化疗后30天内CIPN的发生率约为68%，6个月后仍有30%的患者受CIPN的影响。
遗憾的是，目前没有任何药物推荐可以预防CIPN的发生。那么如何治疗CIPN就显得尤为重要，目前，最常用的两类药物是抗抑郁药物和抗惊厥药物。
一、抗抑郁药物
1. 度洛西汀
在治疗CIPN方面， 度洛西汀优于安慰剂。
一项研究显示，接受度洛西汀后59%的患者出现了疼痛的降低，而安慰剂组仅有38%的患者疼痛降低。
与紫衫类药物导致的CIPN相比，奥沙利铂导致的CIPN患者能从度洛西汀的治疗中得到更多的获益。
2. 文拉法辛
对紫杉类药物和奥沙利铂导致的CIPN，文拉法辛的治疗优于安慰剂。
研究显示文拉法辛使75%以上的患者得到了症状的缓解。对于使用紫杉类药物并报告有烧灼-刺痛-刀割样痛的患者和使用奥沙利铂后并报告有冷刺激诱发的疼痛使用文拉法辛效果尤为显著。
3. 阿米替林
阿米替林是目前研究最多的三环类抗抑郁药物（tricyclic antidepressant，TCA）。
研究显示阿米替林对神经病理性疼痛的效果优于安慰剂，但对于化疗药物引起的CIPN效果较差。
尽管临床研究中采用阿米替林较多，但在临床实践中其他副作用更少的三环类抗抑郁药也经常被使用。
二、抗惊厥药物
1. 加巴喷丁
很多研究显示出加巴喷丁在治疗非恶性神经病理性疼痛中的效果。但加巴喷丁在治疗化疗引起的外周神经病变效果很差。
2. 普瑞巴林
在治疗神经病理性疼痛方面，普瑞巴林优于加巴喷丁和阿米替林。
一项随机对照研究显示，与接受加巴喷丁或阿米替林的患者相比，接受普瑞巴林的患者报告更少的疼痛发生，需要更少的即释吗啡解救，而且有更好的功能状态。
非甾体类抗炎药，一般医生会简写为NSAIDS，具有抗炎、镇痛、退热特点。向我们平时说的阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等，都属于非甾体抗炎药。
这一类药物使用时，要注意每天的最大使用剂量和用药禁忌（比如出血的患者，肾功能损伤的患者，高血压的风险）。而且，它既可以单独使用，也可以联合阿片类一起使用。
阿片类止痛片是从阿片（罂粟）中提取的生物碱及体内外的衍生物，与中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛。前面我们说到了可待因，就是弱阿片类镇痛药，吗啡则是强阿片类镇痛药。
合理应用阿片类镇痛药的基础是了解基本的阿片类镇痛药的药理学。人体内有三种主要的阿片类受体-μ、κ、δ 受体。典型的口服即释阿片类镇痛药的镇痛峰值在60分钟~90分钟之间，镇痛时间可以持续大约4小时。
什么时候该用阿片类？
对于按照WHO第一阶梯用药（如非甾体类抗炎药物）未能充分控制疼痛的患者，临床医生应该采用第二阶梯或直接采用第三阶梯用药。
与采用传统的第二阶梯用药（如可待因）来处理阿片类未耐受患者癌性疼痛相比，口服即释吗啡可能能够得到更好的疼痛缓解。对于阿片类药物来治疗中-重度疼痛，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮之间没有明显差异。
阿片类药物该用多少？
临床医生在给患者处方即释阿片类药物起始剂量的时候，由于阿片类药物可能会产生叠加，所以一定要考虑患者先前使用的阿片类药物剂量，还要考虑患者终末器官的功能。
吗啡是经常使用的一线阿片类用药。对于阿片类未耐受的患者，一般是5mg/4小时，羟考酮2.5~5mg/4小时。最重要的是及时评估患者24小时内用药剂量以便进行药物剂量调整。
如果阿片类镇痛效果不好怎么办？
如果使用阿片类药物镇痛效果不佳，应该仔细分析疼痛用药过程来找到可能的原因。
即释阿片类止痛效果不佳最常见原因包括两个：
1. 剂量不足
如果一次即释阿片类剂量对疼痛没有任何缓解，下次的剂量应该增加100%。如果一次即释阿片类药物可以使疼痛得到轻度缓解，那么下次的剂量应该增加50%。
2. 即释吗啡的剂量够，但用药的时间间隔过长，使得患者出现爆发性疼痛
即释阿片类药物作用持续时间一般是4个小时。常见的错误是用药时间间隔过长，比如每6小时给药1次。
如果患者存在肝功能或肾功能损伤，这种情况下每6小时一次给药是合适的。假如患者报告即释阿片类药物可以完成缓解疼痛，但仅能维持2小时，那么下一步需要做的就是按照患者需要频率来给药，计算出患者1或2天内每天使用的阿片类药物总量，然后换算成长效的阿片类药物。
终末器官功能不良的患者怎么用阿片类药物？
吗啡和可待因的活性代谢产物在肾脏进行清除，因此这两种药物在肾功能不全或肾衰的患者中有使用禁忌。
尽管证据表明氢吗啡酮的代谢产物在肾衰患者中会累积，但对于肾功能不全的患者来说，氢吗啡酮常常作为一线实用的阿片类药物。
总体来说，对于终末器官功能不良的患者，应该降低必要时使用阿片类药物的剂量，延长使用即释阿片类药物的使用时间间隔（比如可以使用6~8小时的间隔）。
长效阿片类药物怎么用？
对于即释阿片类药物疼痛控制不佳，或每天需要4次及4次以上必要时即释阿片类药物的患者都需要使用长效阿片类药物。
长效阿片类药物的剂量是根据患者24小时使用的即释阿片类药物的总量计算得来的。
假若长效阿片类药物控制疼痛不佳，患者就需要同时接受额外的必要时使用的即释阿片类药物，然后再调整长效阿片类药物的剂量来达到满意的镇痛效果。
接下来，我们就通过几个实际案例介绍一些镇痛药的使用。
— — 案例 1 — —
一位患者使用吗啡 15mg po q4h PRN（每次15mg口服，每4小时1次，必要时服用），每天使用了6次。每次使用吗啡可以缓解疼痛60%，没有引起不良反应。患者每晚都需要服用即释吗啡片。
存在问题：患者需要使用长效阿片类药物
解决方法：患者使用口服吗啡的总剂量是90mg，换算成长效阿片类药物应该是 吗啡缓释片 45mg po q12h（每次45mg口服，每12小时1次）。
另外一种办法是，也可以使用 吗啡缓释片 30mg po q12（每次30mg口服，每12小时1次）(使用目前使用量的2/3），1~2周内重新评估。（此处是个人体会，建议等量换算使用。）
— — 案例 2 — —
一位患者使用羟考酮即释片 5mg po q6h PRN（每次5mg口服，每6小时1次，必要时服用），每天使用4次。患者报告每次羟考酮使用后可以将疼痛减低70%，但疼痛缓解仅持续3h。当使用下一次羟考酮时，疼痛已经到了无法忍受的地步。患者的肝功能和肾功能正常。
存在问题：即释阿片类药物使用时间间隔不足
解决方法：对于肝肾功能正常的患者，即释阿片类药物的使用时间间隔应该为4h。对于本例患者合适的羟考酮给药方法应该是 5mg po q4h（每次5mg口服，每4小时1次），而不是q6h（每6小时1次）。
这例患者也应该考虑使用长效阿片类药物，但应该首先采用合适的即释阿片类药物，然后根据每日使用的即释药物总剂量换算成有效的长效阿片类药物。
— — 案例 3 — —
患者采用吗啡缓释片 200mg po q12h（每次200mg口服，每12小时1次），并采用吗啡即释片 7.5mg po q4h PRN（每次7.5mg口服，每4小时1次，必要时服用）。患者每日接受3次即释吗啡片，每次疼痛缓解10%~20%。
存在问题：即释吗啡用量不足
解决方法：典型的即释吗啡片解救剂量一般是患者每日所需阿片类药物总剂量的10%~20%。因此使用200mg po q12（每次200mg口服，每12小时1次）的患者，总剂量为400mg，400%*10%=40mg。也就是每次使用的即释吗啡片应该为40mg。
看了这些案例，关于镇痛药的使用，你都了解了吗？
本文仅供医学药学专业人士阅读
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