有一种很少见的肺癌，叫做肺多形性癌，是一种分化很差的非小细胞肺癌，侵袭转移的能力很强，生存期极短。
一位55位的阿姨因为呼吸困难就诊，CT发现纵膈旁有7厘米的肿块，同时两侧肾上腺分别有5厘米和2厘米的占位。肾上腺穿刺提示：肺多形性癌。穿刺标本太少，无法完成基因检测。于是，就先给了6个疗程的顺铂+培美曲塞的化疗（这是非鳞非小细胞肺癌，首选的化疗方案），肿块不大不小。又做了2次单药的培美曲塞化疗，肿块开始爆发，病人情况急转直下，吃饭都出现了困难，插了一个鼻饲管打营养液。
温馨提醒：很多晚期癌症患者，都皮包骨头，瘦的不行，这种时候，其实插一个鼻饲管，打打营养液或者汤汤水水的营养物质，对于病人整体的康复，非常重要。但是，中国的患者，普遍不愿意鼻子里插个管子，觉得不雅观，或者天然地抵触。非常遗憾。
这时候，主管医生把穿刺剩下来的最后一点组织切片，做了PD-L1染色——90%癌细胞PD-L1阳性！这简直是一个天大的好消息，这意味着病人极有可能从免疫治疗，PD-1抗体中获益。因此，主管医生立刻给病人用了O药治疗，3mg/kg，2周一次，一共用了9次。用完2次，患者的体感等就明显好转了；用完4次，复查胸部CT，肿瘤就明显缩小了。
正当大家都欢呼雀跃的时候，病人在接受了第9针O药后的第10天，一般情况突然恶化，出现了“多饮、多尿”综合征，出现了糖尿病酮症酸中毒，血糖最高的时候27.7mmol/L。患者之前没有糖尿病，查了一圈胰岛细胞相关的抗体也是阴性的，影像学检查也没有发现胰腺有什么问题。因此，主管医生高度怀疑是PD-1抗体导致的糖尿病。高血糖、酮症酸中毒经过胰岛素和积极的对症支持治疗，逐步缓解。
又过了一个月，病人又出现了呼吸困难、恶心、低血压、低钠血症。实验室检查发现患者的ACTH（促肾上腺皮质激素）非常低——内分泌科医生会诊诊断是肾上腺皮质功能不全。同时一系列的检查发现泌乳素基本正常，其他的性激素基本正常，患者也没有尿崩症等表现。因此，高度怀疑，患者之所以出现ACTH低，肾上腺皮质功能不全，也是因为PD-1导致的免疫性炎症——PD-1抗体导致的下垂体炎。主管医生补充了适当的糖皮质激素（氢化可的松），患者的症状才逐步缓解。
就这样，患者一直存在PD-1导致的糖尿病（靠胰岛素控制）、一直存在PD-1导致的下垂体炎（靠补充激素控制），但是患者的肿瘤也控制的非常好。从启动PD-1抗体O药治疗后（打完9针，后续就不敢再打了），肿瘤缩小到了几乎不可见的程度，并且已经保持了8个月以上，毫无复发和进展的征兆。
下图是用药前和用药8个月后的CT图像：左图从上到下3张，是用PD-1抗体前的CT；右图从上到下3张，是用PD-1抗体后8个月的CT。
从这个故事我们可以学到三点：
1：PD-1抗体导致的炎症几乎会出现在全身各个器官和各大系统，一定要提高警惕，有类似的症状的苗头出现，就要积极去化验检查，积极处理。一般而言，用PD-1抗体期间，血常规、肝肾功、凝血、电解质、甲状腺功能、心电图等要定期复查。
2：这个故事再次印证了一点：有副作用的病友，似乎疗效也更好。
3：任何情况下，都不要轻言放弃。量力而行，尽力而为！
参考文献：
[1]Nivolumab-Induced Acute Diabetes Mellitus and Hypophysitis in a Patient with Advanced Pulmonary Pleomorphic Carcinoma with a Prolonged Tumor Response. JTO.
[2]Torino F, Corsello SM, Salvatori R. Endocrinological side effects of immune checkpoint inhibitors. Curr Opin Oncol. 2016;28:278–287
本文仅供医学药学专业人士阅读
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