晚期肺癌怎么治：最新指南这么说！

 

2017年8月14日，美国临床肿瘤协会（ASCO）在全世界著名的肿瘤期刊——《JCO》在线发布了“IV期非小细胞肺癌的全身治疗：ASCO临床实践指南更新（Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update）”[1]。在这份指南中详细地向大家介绍了对于IV期非小细胞肺癌的一线、二线和三线的治疗，并对证据级别也做了定义。在此，和大家分享，看看美国医生是如何治疗晚期非小细胞肺癌的。

 

一线治疗

1：首先考虑的是需要做基因检测，并未限定是腺癌，因为有少部分的鳞癌患者可能也会伴有驱动基因的改变。

• EGFR敏感突变患者：推荐阿法替尼、厄洛替尼或吉非替尼（证据质量：高；推荐程度：每种药物疗效都很强）。
• ALK基因重排患者：推荐克唑替尼（证据质量：中；推荐程度：中）。
• ROS1重排患者：推荐克唑替尼（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐程度：弱）。
  

 

2：体内无EGFR敏感突变、ALK或ROS1基因重排，且体能状态评分为0~1。

• 检测PD-L1表达水平高（肿瘤比例评分[TPS]≥50%），在没有治疗禁忌的情况下，鳞癌和非鳞癌（腺癌或大细胞癌）均推荐单用派姆单抗治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。不推荐其他免疫检查点抑制剂、检查点抑制剂的联用或免疫检查点抑制剂联合化疗。
• 对于PD-L1表达较低（TPS＜50%）的患者，临床医生应给予标准化疗。几种不同组合的细胞毒药物化疗方案均可被推荐，可以是铂类为基础的化疗方案（证据质量：高；推荐程度：强），也可以是非铂类为基础的化疗方案（证据质量：中；推荐程度：弱）。对于非鳞癌，如果应用卡铂和紫杉醇，可以联用贝伐珠单抗；贝伐珠单抗联合培美曲塞与卡铂的证据不足。

 

3：PS评分为2的患者。
可选择联合/单药化疗或单用姑息疗法（化疗[证据质量：中等；推荐程度：弱]；姑息疗法[证据质量：中；推荐程度：强]）。

 

二线治疗

1：一线靶向药物治疗后进展的患者。

• 有敏感性EGFR突变的患者：EGFR-TKI一线治疗后疾病进展、且伴有T790M突变的患者，推荐奥希替尼治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。若未发生T790M突变者，推荐含铂双药化疗（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐程度：强）。若起初有反应，但随后发生孤立部位的缓慢/微少的疾病进展，EGFR-TKI联用针对孤立病灶的局部治疗是一种选择（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：弱）。
• ROS1重排患者：对于未接受过克唑替尼治疗的患者，推荐克唑替尼（非正式共识；证据质量：低；推荐程度：中）。若患者之前接受过克唑替尼治疗，推荐铂类为基础的化疗±贝伐珠单抗的二线治疗（非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：中）。
• BRAF突变患者：未接受过免疫检查点抑制剂治疗且PD-L1表达水平较高（TPS＞1%）的患者，推荐阿特珠单抗、纳武单抗或派姆单抗（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：弱）。之前接受过免疫检查点抑制剂治疗，单用达拉非尼或联用三线曲美替尼治疗也是一个选择（类型：非正式共识；证据质量：不充分；推荐程度：中）。

 

2：一线免疫检查点抑制剂治疗后进展的患者。
临床医生应给予标准化疗（铂类为基础的化疗[证据质量：高；推荐程度：强]；非铂类为基础的化疗[非正式共识；证据质量：低；推荐程度：强]）。

 

3：一线化疗治疗后进展的患者。

• 对免疫检查点抑制剂治疗无禁忌的患者，对于PD-L1表达水平较高（TPS≥1%），之前未使用过免疫疗法的患者，在没有治疗禁忌的情况下，推荐单用纳武单抗、派姆单抗或阿特珠单抗治疗（证据质量：高；推荐程度：强）。PD-L1表达阴性或未知（TPS＜1%），推荐纳武单抗或阿特珠单抗治疗。
• 对免疫检查点抑制剂治疗有禁忌的患者，推荐多西他赛治疗（证据质量：中；推荐程度：中）。对于未接受过培美曲塞治疗的非鳞癌患者，推荐使用培美曲塞（证据质量：中；推荐程度：中）。

 

三线治疗

1：EGFR敏感性突变，接受过至少一种一线EGFR-TKI以及含铂化疗方案治疗的患者，还没有足够的数据证明免疫治疗优于化疗（培美曲塞或多西他赛[类型：非正式的共识；证据级别：不足；推荐强度：弱]）。

 

2：没有EGFR敏感突变或无ALK和ROS1基因重排、PS为0或1（以及适合的PS2）的非鳞癌患者、接受过化疗联合/不联合贝伐单抗和免疫检查点抑制剂治疗，可选择单药培美曲塞或多西紫杉醇（类型：非正式的共识；证据级别：低；推荐强度：强）。

 

四线治疗

患者和临床医生应考虑和讨论实验性疗法、临床试验和持续的最佳支持（姑息）治疗。

参考文献：
[1]Hanna, N., et al., Systemic Therapy for Stage IV Non-Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol, 2017: p. JCO2017746065.