晚期肺癌治疗指南更新：独家点评

 

2015年8月31日，美国临床临床肿瘤学会（ASCO）曾发布上一版晚期肺癌诊治指南；2017年8月14日，时隔两年，ASCO发布更新版的晚期肺癌诊治指南，指南的全文发布在顶尖学术杂志《JCO》上，全文有几十页。我们挑重点点评一下其中最重要的几条更新。

K药正式写进指南：用于PD-L1表达超过50%的非小细胞肺癌

 

咚咚点评：

• 对于没有驱动基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，没有合适的靶向药可以用，原本首选的治疗是含铂的双药化疗，鳞癌是顺铂+紫杉醇类/吉西他滨，非鳞癌（主要是腺癌）是顺铂+培美曲塞。
• 现在，指南做出了改变。强烈建议检测PD-L1表达，如果PD-L1表达高于50%；首选的治疗是K药单独用，不再推荐化疗。改变的依据，是著名的K药临床试验Keynote024，具体详见：再下一城：欧洲批准PD-1抗体一线用于肺癌
• 令人意外的是，对于PD-L1表达低于50%的非鳞非小细胞肺癌，ASCO更新的指南尚未纳入最新的一线方案：K药联合化疗；依然坚持推荐单用化疗。这或许是因为美国FDA批准K药联合化疗用于晚期非鳞非小细胞肺癌的依据是基于一个二期临床试验，样本量不算太大，ASCO的专家们觉得还要再等一等更大规模的三期临床试验的最终结果。
• 关于K药联合化疗在今年5月正式被批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌首选治疗的详情，请见：全网独家快讯：PD-1联合化疗成肺癌首选治疗！

 

PD-1抗体无效或耐药：推荐化疗

 

咚咚点评：

• 单独使用PD-1抑制剂等免疫抑制剂的有效率，总体徘徊在20%左右；对于PD-L1表达超过50%的肺癌病人，有效率可以接近40%-50%；但是依然存在不少治疗无效的患者。
• 此外，即使一开始对PD-1抑制剂治疗有效，依然存在20%-30%的患者会在用药一段时间后出现耐药。
• 不管是一开始就无效，还是治疗一段时间后出现耐药。PD-1治疗失败以后，这个患者应该怎么治疗，目前是一个悬而未决的难题。萝卜医生曾写过成文探讨8大解决方案：重磅：PD-1耐药了怎么破？(文末有彩蛋)
• 本次指南中推荐的首选的解决方案是：含铂类的化疗！
• 关于这个问题，未来依然会是研究热点，值得大家继续关注和期待。

 

BRAF突变：靶向治疗和免疫治疗，均可

 

咚咚点评：

• 达拉非尼+曲美替尼治疗BRAF突变的晚期肺癌，于今年6月22日正式获得美国FDA批准，总体的有效率大约是60%，中位缓解持续时间是12.6个月；因此萝卜医生看来，如果明确是BRAF V600E突变，应该首选这个方案。ASCO指南给出的推荐级别是“中”，或许是由于上述有效率的数据仅来自于一个93人参与的不算大规模的国际多中心临床试验。
• 该指南同时也不排除对于既有BRAF突变又PD-L1阳性的患者，尝试PD-1抑制剂等免疫治疗，这一点其实目前相关的数据并不多。因此，指南给出的推荐级别是“弱”。
• BRAF突变大约占所有非小细胞肺癌的1%-3%。虽然阳性率不高，但是肺癌人口基数大，建议经济条件允许的患者，未来都应该测一下BRAF突变。

 

参考文献：

Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. DOI: 10.1200/JCO.2017.74.6065