“肿瘤年轻化”碰上“晚婚晚育”，还能做妈妈吗？

妇科恶性肿瘤的发病呈年轻化趋势，以往好发于50岁左右女性的宫颈癌，正悄悄逼近年轻女性，20岁-30岁年龄段患者宫颈癌的人数上升幅度显著，很多30岁左右的女性已经出现了早期甚至中晚期宫颈癌，比以往发病年龄提早了近10年。子宫内膜癌的发病率也有上升趋势;卵巢癌发病率也增加了数倍。

癌症年轻化带来的一个严重影响，就是未婚未育女性的生育问题。尤其是乳腺癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、宫颈癌等妇科恶性肿瘤，因为需辅助放疗、化疗而直接影响患者的生育能力，因为放化疗虽然大大延长了许多肿瘤患者的生存期，但是在癌症治愈后，这些患者却要面对不少癌症治疗的后遗症，其中就包括卵巢功能下降，甚至是卵巢早衰，从而造成终生不育的严重后果。

对于胃肠肿瘤患者来说，卵巢是最容易转移的部位，因此有的胃肠肿瘤患者为绝后患需要切除卵巢，而部分腹腔肿瘤患者在接受放疗时也可能损伤卵巢，血液恶性肿瘤如白血病患者，接受化疗对生殖细胞的损伤更为直接。

因此，怎样保存肿瘤患者的生育能力，成为了一项逐渐受到重视的交叉学科。

1、肿瘤生育的一般策略

年龄在14 ～ 40 岁的将接受化疗的患者都会面临明确的卵巢功能损伤的风险，应在肿瘤医生的同意下接受生殖医生提供的生育力保护咨询，所有实施技术都应包含在咨询中;

所有咨询和治疗，包括可能发生的并发症应该被记录在案;

生育力保护技术的实施以不延缓细胞毒性治疗的抗癌治疗效果为原则，也就是说，在女性肿瘤患者行细胞毒素治疗前对其行生育力保存，要坚持保护生命的第一原则，且保留生育功能的治疗不能产生额外风险，不应妨碍肿瘤治疗，不应在预后极坏的患者中开展。

2、青年女性抗癌期间的生育力保护的基本方式

生育力保存技术的选择要依据病人的年龄、卵巢的储备状态、婚姻状态、是否有生育需求、抗癌治疗的紧迫性及肿瘤生长是否雌激素依赖性，以及是否已接受了化疗而定。

因此，怎样保存肿瘤患者的生育能力，成为了一项逐渐受到重视的交叉学科。

1、对有生育需求、低于40 岁的患者如果条件允许：

首选先妊娠，后治疗;

其次选择自然周期/超促排卵情况下取卵，体外冻存卵母细胞，不成熟卵母细胞将来再行体外成熟培养;

再次考虑冻存卵巢组织行自体或异体移植，或直接采取卵体外成熟培养技术获得成熟卵母细胞，适时进行体外授精- 胚胎移植。

2、对于无生育需求的青春期妇女生育力保护所有措施是以保留女性激素分泌功能为目的，故可采取的方法有: 卵巢组织冻存后移植、GnRH – a联合抗癌治疗和中药的保护及调理。

理想情况下，生育保存技术应该化疗开始之前实施，但临床上还会遇到由于抗癌治疗的紧迫性或接受生育力保护咨询的滞后，病人先期已接受了化疗的情况。

对于这个群体化疗后的生育力保存策略要依据是否还有性腺功能、单身还是有配偶、有生育需求还是无生育需求来制定方案。

3、有配偶的卵巢功能尚存的患者若计划很快要孩子，可建议采用自然受孕方式妊娠，但要在化疗结束6 – 12 个月后，以避免化疗所致胚胎畸的出生。对并不急于要孩子的患者，可考虑采卵后的冻存受精卵。

4、对于单身女性可选择卵子的冻存，或采卵后实施供精体外受精后的胚胎冻存。上述方案的实施是因为化疗后的卵巢储备已经降低，若不及时地保存卵子或胚胎，残存的卵巢功能将不会维持较长的时间。

5、对于已经没有卵巢功能的患者只能采用接受赠卵或抱养小孩的办法满足天伦之乐。激素替代疗法用于维持机体各主要器官的功能状态。

3、癌症患者保存生育力的方法

1、自体卵巢异位移植由于放疗会严重损伤卵巢及子宫，凡需盆腔放疗的病人( 如妇科癌症、脊髓疾患的放疗) 必须在放疗前将卵巢移植到远离放疗区域的部位。

在有规律排卵、年龄小于40 岁接受放疗的女性患者中，该途径的成功率为85%。然而有研究显示，即使在放疗同时进行自体卵巢移植，仍可能发生卵巢功能的衰退。因此，有必要在移植的同时行卵巢组织冻存，以备体内卵巢衰竭后解冻并移回体内，恢复卵巢功能。

2、卵巢刺激后卵母细胞和胚胎冻存对于月经初潮后、年龄近40 岁且有良好卵巢储备、接受化疗或其它可明显导致卵巢功能衰退或下降的治疗者，并且至少有可在抗肿瘤治疗开始前2周实施生育力保存相关技术的时间的癌症患者，可采用卵巢刺激后卵母细胞或胚胎冻存。

对青春期及没有配偶的患者可采用卵母细胞冻存。

有配偶者建议冻存受精卵，当前深低温冻存技术在生育力保存中是实现妊娠最好的技术。

3、卵巢组织冻存后自体移植卵巢组织因其皮质含有有大量的原始卵泡，冻存后的自体移植不但可以提供卵子，也在卵泡的发育过程中为机体提供呵护女性生命健康的性激素，是最为理想的生育力保存方法。但该项技术能满足生育的几率还很小，目前仍然处于临床研究阶段。

该保护技术适用于未成年或年龄近35 ～ 37 岁抗癌治疗的患者( 有与年龄相符的卵巢储备) ，且对于那些需马上进入肿瘤放化疗的病人卵巢的冻存可以立即进行，因此无论是医生还是患者对其的关注度最大，希望值也最高。

4、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)需要考虑并告知患者的是，在实施GnRHa 干预的风险有绝经期综合征、骨密度的降低。在以上症状表现较为明显或使用GnRHa 超过6 个月的患者中，可考虑反向添加低剂量雌激素。然而，雌激素的补充是否影响GnRHa 的辅助治疗，目前仍不明确。

雌激素受体阳性的肿瘤患者应禁用GnRHa，若仍需使用GnRHa，也应在严格的风险效益评估后进行。

5、多种生育力保存手段的联合应用结合3 种不同的生育力保存技术来最大限度地增加化疗后的妊娠机会。

6、现代生物技术治疗

间充质干细胞移植: 通过间充质干细胞移植技术提高烷化剂损伤卵巢的功能;

成年小鼠及人卵巢分离雌性生殖干细胞系( female germlinestem cells，FGSC) ，通过生殖干细胞移植以来使衰竭的卵巢重获功能;

通过卵巢组织体外卵泡唤醒后移植，以激活不育女性卵巢中剩不多的卵泡，使其妊娠生子。这些现代生物技术有望使育龄期放化疗病人重获卵巢功能。

4、化疗后妊娠的时机和安全性

癌症幸存者面临治疗后自然受孕或者辅助生殖过程中其后代的安全问题。Meirow 等曾报道，环磷酰胺化疗后不久怀孕的小鼠，受孕率降低，胎儿畸形率上升，紧接着环磷酰胺给药后怀孕的胎儿畸形率最高，给药12 周后畸形率趋于正常。

作者警示，人卵母细胞从化疗后一直到12 个月可能都处于不利状态。Kujjo 研究组通过阿霉素腹腔注射所致小鼠化疗后母亲及子代的研究显示，亲代在注射安霉素后显示精神萎靡，原始卵泡池锐减，失去生殖能力。

令人惊讶的是，阿霉素对卵母细胞造成的效果可传与子代，尤其是第4 和第6 代。

造成新生儿死亡的比率上升、低体重、身体畸形;

染色体异常( 特别是10 号染色体缺失) ;

因分娩并发症出现母亲死亡。

相同的事件在对照组并没有发生。因此，化疗后，建议女性患者等待6 ～ 12 个月后进行自然受孕。

具体时间间隔的确定需考虑下列因素:

取决于肿瘤的恶性程度( 雌激素水平升高后有可能导致癌症复发) 以及化疗类型。

细胞毒性药物治疗有引起体细胞和生殖细胞突变和氧化损伤潜在可能性，能否致后代畸形的需要给予更多的关注。

然而，计划妊娠时间也不可延后太久，原因是化疗后的卵巢卵泡储备已经减少，过分延迟，会面临更少的储备与更困难的妊娠。

生育能力对于女性而言十分重要，随着肿瘤年轻化和晚婚晚育的发展趋势，在过去甚至现在，年轻的女性肿瘤患者因为治疗手段等原因，错失了生育的最佳时机，也没有途径了解在这种情况下，如何去保存自己的生育能力。

肿瘤生育正好弥补了这块空白，作为一门新兴的技术，在癌症患者的治疗中扮演这越来越重要的角色。癌度希望通过这篇科普，让越来越多的人意识到，肿瘤治疗和保持生育能力并不相悖，肿瘤患者一样有希望拥有健康的宝宝。