化疗、靶向、PD1：晚期肺癌到底怎么选

 

现代人，都是选择恐惧症；可选的方案多了，反而发愁的要死，唯恐自己“一着棋错，满盘皆输”。

晚期肺癌，咚咚肿瘤科已经介绍过太多的科普文章：化疗、靶向药、基因检测、PD-1抑制剂、PD-1抑制剂联合治疗、放疗、局部治疗、PD-L1检测、临床试验……太多太多信息了，不少病友抱怨，你不要跟我讲这么多大道理，你就告诉我到底怎么做是最优的选择。

虽然，每个病友的情况不太一样，最优的选择肯定是要结合具体情况具体分析的；但是，既然病友的呼声这么强烈，今天就给大家提供一个最实用的晚期肺癌实战攻略。

第一步：一定要明确病理诊断

病理诊断是肿瘤治疗的第一步，一个肺癌还分成肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌、肺神经内分泌癌等多种肿瘤，每一种治疗方案不同。

因此，强烈建议第一步一定要积极穿刺活检甚至手术活检明确病理诊断，而且这也为后续的相关检测提供最靠谱的标本。

第二步：完善分子检测

对于非鳞非小细胞肺癌（主要是肺腺癌），基因检测（至少包含EGFR、ALK、BRAF、ROS-1等靶点）是必须要做的。

对于非小细胞肺癌，不管是肺腺癌还是肺鳞癌，PD-L1检测都是鼓励的。

小细胞肺癌，随意。

第三步：选择最佳的首套方案（好药要第一时间用）

第一套方案的选择，对于决定患者的生存期至关重要；如果第一套方案失败了，后续其实就比较难办了，因此如果经济条件允许，又明智有较好的治疗选择存在，一定要第一时间就上，不要抱着“杀手锏，以后用”的错误心态。因此：

1：如果有明确的基因突变，对应着合适的靶向药，首选的方案就是靶向治疗，而且是同类靶向药中最好的一个。比如EGFR突变的肺癌，如果经济条件允许，笔者会推荐直接上AZD9291；如果是ALK突变，经济条件允许，笔者会推荐直接上艾乐替尼或者Brigatinib。

2：非小细胞肺癌，如果没有基因突变，无法使用靶向药；那就看PD-L1表达，如果PD-L1表达超过50%，可以首选PD-1抗体；如果未超过50%，又是肺腺癌，推荐首选PD-1抗体联合化疗（铂类联合培美曲塞）；如果是鳞癌，PD-L1又没超过50%，也没有基因突变，如果经济条件允许，推荐necituzumab联合化疗（铂类+紫杉醇或吉西他滨）。

3：如果是小细胞肺癌，首选顺铂+依托泊苷化疗，酌情联合放疗。

4：对于肺腺癌，如果经济条件无法支持PD-1抗体，又没有常见的基因突变；首选贝伐+铂类+培美曲塞。

5：如果是一些罕见突变，全国某医院有特效的靶向药在临床试验，首选积极争取临床试验。比如恰好有NTRK融合突变，larotrectinib正好在招募病人，那么毫无疑问，积极争取参加这个药的临床试验，比干什么都强。

第四步：定期复查，随时调整

肿瘤标志物、症状变化等仅供参考，为了更好地观察病情变化，最佳的选择就是每2-3个月进行一次全面的影像学评估，这一步不可少，不可替代。

很多病友，都不愿意频繁地做CT，但是再说一遍，这一步不可替代。

第五步：不放弃任何一个可能的机会

如果一线治疗失败，甚至三线、四线治疗失败，只要病友一般情况还不错，就不要轻易放弃治疗。可以尝试积极参加临床试验，或者就诊于各大顶尖医院，这些医院的医生手上通常有一些根据多年经验获得的尚未被医学界广泛接受、但很可能也是有效的“独家方案”。比如复旦大学肿瘤医院就喜欢用贝伐+mFOLFOX方案（一个治疗肠癌的方案）治疗复发难治、其他治疗均失败的晚期HER2阴性的乳腺癌患者，这个方案基于的是一个尚未被写入指南的二期临床试验的结果和该中心多年的经验积累。