肺癌是中国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，其中绝大多数都属于非小细胞肺癌。
非小细胞肺癌的治疗，依肿瘤转移扩散的情况会有所不同：
肿瘤仍局限在局部的患者，可以通过手术完整切除肿瘤，以手术治疗为主
肿瘤已经远处转移的患者，无法通过手术根治，以全身药物治疗为主
其中可手术的非小细胞肺癌患者，除了手术之外，术前术后的新辅助/辅助治疗也是降低手术难度，减少术后复发风险的重要一环。特别是近些年免疫治疗开始用于肺癌的新辅助/辅助治疗，能为可手术的患者带来更多的生存获益。
但是，肺癌是一种异质性的疾病，并非所有的患者都适合新辅助/辅助免疫治疗。那么，该从哪些方面判断是否适合新辅助/辅助免疫治疗呢？
非小细胞肺癌中，可手术的范围包括了I期、II期和部分III期的患者。虽然都能手术，但这些不同分期的患者在治疗上还是存在一些差异[1]。
I期的患者是早期中的早期，术后复发风险很低，并没有明确的证据表明新辅助/辅助治疗可进一步提升疗效。因此，这些患者无需进行新辅助/辅助治疗，只需手术切除肿瘤就可根治。
III期患者也叫局部晚期患者，分期相对较晚，手术难度较大，术后复发风险也相对较高。对于可手术的这部分患者，可根据临床情况，推荐进行新辅助和/或辅助治疗，增加手术机会，减少术后复发。
而夹在中间的II期患者，在化疗时代是否需要新辅助/辅助治疗一直没有定论。不过进入免疫治疗时代后，RATIONALE-315、CheckMate-816、AEGEAN等多项研究发现II期患者在新辅助免疫治疗后，病理完全缓解率也有显著提高[2-4]。
在晚期非小细胞肺癌中，免疫治疗主要用于无驱动基因突变（驱动基因突变指导致癌症发生的特定基因突变）的患者。目前在术后辅助治疗阶段，也沿用了同样的规则，建议没有EGFR或ALK突变（肺癌中最常见的两个驱动基因突变，目前只有EGFR和ALK的靶向药获批用于术后辅助治疗）患者采用免疫辅助治疗。
对于没有EGFR/ALK突变的晚期肺癌患者，免疫治疗就像给身体装上‘智能安防系统’——通过激活自身免疫细胞，精准识别并消灭残留的癌细胞。而术后辅助免疫治疗则是提前‘训练’这些免疫细胞，让它们在复发风险最高的阶段保持高度警觉，相当于给手术效果加上‘双保险’。
但在新辅助治疗阶段，情况有所不同，因为此时大多数患者都还没有进行基因检测，不能确定是否存在驱动基因突变。因此最新的《非小细胞肺癌围手术期免疫规范化治疗专家共识》推荐所有II~III期非小细胞肺癌患者，无论有没有驱动基因突变，都进行新辅助免疫治疗[2]。
这样的做法从整体上来讲是利大于弊的，但其中驱动突变阳性的患者能否从新辅助免疫治疗中获益，目前还没有一致的结论，依然需要更多的研究。
在免疫治疗中，PD-L1就好比免疫系统的‘开关’，PD-L1表达高→免疫药更容易‘打开开关’，效果可能会更好。
新辅助免疫治疗确实存在这样的现象，RATIONALE-315、CheckMate-816、AEGEAN等多项研究都提示PD-L1表达较高的患者，在新辅助免疫治疗后能有更大几率实现病理完全缓解，但PD-L1低表达的患者在新辅助免疫治疗后的病理完全缓解率依然高于新辅助化疗[2-4]。
也就是说，PD-L1高表达患者和低表达患者都适合新辅助免疫治疗，只是高表达患者新辅助免疫治疗的获益可能会更多。
而在辅助免疫治疗中，PD-L1表达对疗效的影响还没有一致的结论[5]，还需要更多的研究。患者朋友们也无需因为PD-L1低表达而不做辅助免疫治疗。
新辅助/辅助免疫治疗的应用大大改善了可手术非小细胞肺癌患者的治疗效果，未来希望随着更加深入的研究，每位可手术的非小细胞肺癌患者都能找到最适合自己的治疗方案。
本文内容用于疾病科普，仅供参考，不作为诊断及医疗依据，具体诊疗请在医生指导下进行（材料编码：ONC-CN-2500077）
[1]. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南 2024[M]. 北京 ：人民卫生出版社， 2024.
[2]. Forde P M, Spicer J, Lu S, et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2022, 386(21): 1973-1985.
[3]. YUE D, WANG W, LIU H, et al. LBA58 Pathological response to neoadjuvant tislelizumab (TIS) plus platinum-doublet (PtDb) chemotherapy (CT) in resectable stage II-IIIA NSCLC patients (pts) in the phase III (Ph3) RATIONALE-315 trial[J]. ANNALS OF ONCOLOGY, 2023,34:S1299.
[4]. Heymach J V, Harpole D, Mitsudomi T, et al. Perioperative durvalumab for resectable non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2023, 389(18): 1672-1684.
[5]. 王长利,张真发,岳东升.非小细胞肺癌围手术期免疫规范化治疗专家共识[J].中国肿瘤临床,2024,51(09):433-446.
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