在用免疫治疗？提防血栓！

最近，英国的阿斯利康新冠疫苗因为罕见的血栓副作用而引发关注，每100万剂疫苗接种者中大约有4个发生血栓。其实，癌症患者更要注意血栓问题，特别是接受PD-1或PD-L1抑制剂进行免疫治疗的患者。

最近发布在国际顶级期刊《Blood》杂志的一项研究表明，肿瘤病人在使用免疫检查点抑制剂后存在不低的血栓风险，高达13%的患者会出现静脉血栓，还有约2%的患者会出现动脉血栓。

人体的血液需要通畅流动，才能将氧气输送到各个部位，并带走细胞代谢废物。如果因为种种原因，比如血流缓慢、血液粘性增大，血管内皮损伤、或者血小板被激活，血管会出现血栓沉积，影响身体各个组织器官的血液供应；如果血栓脱落，堵塞血管，还可能危及生命。

图1 血栓可造成对血管、肺、心脏和脑部的伤害

肿瘤患者的血栓形成风险比一般人高，主要是两个方面的原因:

1. 肿瘤患者往往年龄偏大，体质较弱；肿瘤在生长或转移时会释放很多因子，这些因素经常会增加血栓形成风险。

2. 肿瘤治疗时采用的手术、化疗、放疗或靶向药物等治疗手段也可能会加速血栓的形成。

近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂飞速发展，成为抗癌“生力军”。通过单药或联合化疗与放疗，免疫治疗可显著改善患者的生存期。但是，由于接受免疫治疗之前患者往往接受过其他治疗，且多数情况下是晚期患者，因此使用免疫治疗的肿瘤患者发生血栓的风险也比较高，但究竟有多高？

这是来自维也纳总医院的一项临床研究，涵盖了2015年至2018年期间使用PD-1或PD-L1抑制剂免疫治疗的672名患者，平均随访时间是8.5个月。

图2 肿瘤免疫治疗后静脉血栓(蓝线)和动脉血栓(红线)发生概率

结果表明，肿瘤患者免疫治疗后发生静脉血栓的风险较高，高达12.9%；出现动脉血栓的风险是1.8%。出现血栓的风险与肿瘤的类型无关，与使用何种免疫检查点抑制剂也没有关系。

图3 免疫治疗后血栓形成与肿瘤类型和治疗药物无关

一旦发生血栓，患者往往会中断治疗或延迟治疗，病情可能会加速恶化，预后较差。在使用抗凝药物期间，也可能会出现复发性血栓，或者有较高的出血风险。这些因素都会影响患者的整体治疗，从而降低患者免疫治疗的获益率。

图4 患者接受免疫治疗三个月内出现静脉血栓影响生存期

不过，目前这一研究只能证明免疫治疗与血栓风险的相关性，并未得出免疫治疗导致了血栓的因果关系。要弄清楚这个问题，还需要进一步研究。

综上所述，使用 PD-1或PD-L1抑制剂时，大约有13%的患者会出现静脉血栓，严重的话会引起肺栓塞；还有大约2%的患者会出现动脉血栓，可能会导致心脏病发作、中风等，严重危及患者生命。在治疗期间，要随时注意身体的异常情况，提防血栓发生。有相关症状时要第一时间使用对症药物进行处理。

• 动脉血栓常见症状：肢体远端的缺血导致肤色苍白、发凉、疼痛、麻木、感觉障碍等。

• 静脉血栓常见症状：肢体肿胀、乏力；皮肤温度升高、皮色发红；长时间站或坐后有明显加重的情况。

预防血栓的最有效方式是动起来，在体力允许的范围内，适当多走动，不要成天卧床或者坐着。

肿瘤患者在进行积极治疗的同时，对身体的不适需要警觉。早期发现和干预不良反应，把副作用降低在可控范围内，力争达到最好的治疗效果。

参考文献

Florian Moik et al. Incidence, risk factors, and outcomes of venous and arterial thromboembolism in immune checkpoint inhibitor therapy, Blood. 2021;137(12):1669-1678