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疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状，原因大致可分为以下 3 类，其中癌症疼痛通常是指前两者，是癌症者疼痛最主要的原因。
1、肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨组织等所致；
2、肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗及细胞毒化疗药物治疗后产生；
3、非肿瘤相关性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛
一般根据「癌痛三阶梯镇痛治疗」原则，需按疼痛程度选用不同强度的镇痛药物。
轻度疼痛（数字评分法 NRS ≤ 3 分）：可选用非甾体类消炎镇痛药物（NSAIDs），若有 NSAIDs 禁忌证，也可考虑使用低剂量阿片类药物；
中度疼痛（3 分<NRS<7 分）：可使用弱阿片类药物，也可使用低剂量强阿片类药物，并可联用 NSAIDs 及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）；
重度疼痛（NRS ≥ 7 分）：首选强阿片类药物，并可合用 NSAIDs 及辅助镇痛药物
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阿片类药物在癌痛中的选用
阿片类药物是轻、中、重度癌痛的治疗药物，其中强阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。
近年研究表明，弱阿片类药物与 NSAIDs 在治疗癌痛的疗效方面无显著差异，低剂量强阿片类药物对中度癌痛的镇痛效果显著优于弱阿片类药物，且弱阿片类药物的镇痛效果有天花板效应，因而推荐中度疼痛者也可使用低剂量强阿片类药物。
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2012 EAPC 发布的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》指出，可考虑低剂量强阿片类药物替代可待因或曲马多，可作为弱阿片类药物的替代药物。
2012 年 ESMO 发布的《癌症疼痛指南》指出，可考虑低剂量强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物，其更新这条规范的原因有：弱阿片药物的镇痛效能无显著优势，且易在 30-40d 后出现耐药，需更换为强阿片类药物；弱阿片药物的剂量有天花板效应，即一定的剂量后增量不能增效，也制约了临床应用。
最近研究结果证实，低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛，为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供了数据支持。
癌痛第二阶梯药物治疗方案
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阿片类药物的不良反应
不良反应主要有便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒等，除便秘外，多数不良反应短暂且可耐受。
呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，阿片类药物过量或与镇静药物联用也可能出现呼吸抑制。
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阿片类药物
在各类爆发痛中的选用
癌性爆发痛（BTcP）是在背景痛控制相对稳定及镇痛药物充分使用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重，通常分为两种亚型即事件性 BTcP/诱发性 BTcP 和自发性 BTcP/特发性 BTcP。
阿片类药物短效制剂：吗啡即释口服制剂、羟考酮即释口服制剂、吗啡或羟考酮注射制剂等；
阿片类药物长效制剂：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
即释阿片类药物用于爆发痛，缓释阿片类药物用于维持治疗。爆发痛时应选用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、哌替啶等。缓释制剂不宜用于爆发痛的处理。
口服即释吗啡片常用于发作缓慢、持续时间较长的 BTcP，且可预防和减轻事件性 BTcP，吞咽片剂困难者硫酸吗啡口服溶液可作为替代药物。
芬太尼透黏膜口含锭剂、芬太尼口腔泡腾片、芬太尼舌下含片、芬太尼鼻腔喷雾剂推荐作为阿片类药物耐受者快速发生 BTcP 的解救药物，或口服即释阿片类药物解救无效的二线选择，谨慎用于口腔、鼻腔黏膜损伤（如鼻咽癌放疗后损伤）者。
与神经相关的 BTcP 可通过联合抗惊厥、抗抑郁等辅助药物改善镇痛效果。
骨转移的癌症者在活动后会迅速出现疼痛，疼痛与骨破坏相关，可考虑联用 NSAIDs 和双膦酸盐类药物，NSAIDs 用于骨转移性癌痛合并炎性痛。
腹腔内脏器官痉挛而发生的 BTcP 可考虑联用解痉药物如抗胆碱药物。
脑转移或脑膜转移引起的颅内高压及脊髓压迫症状等相关性 BTcP，可考虑选用脱水药物联合糖皮质激素治疗。
参考文献：
1. 癌性爆发痛专家共识（2019 年版）[J]. 中国肿瘤临床,2019,46(6):267-270
2. 北京市癌症疼痛管理规范（2017 年版）[J]. 中国疼痛医学杂志,2017,23(12):881-889
3. 临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会 2019 年 1 月 31 日）
4. 癌症疼痛管理药学专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2019,25(11):801-806
5. 中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018 版）[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):923-924
6. 癌症疼痛诊疗上海专家共识 (2017 年版)[J]. 中国癌症杂志,2017,27(4):312-317
7. 癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）
8. 难治性癌痛专家共识（2017 年版）[J]. 中国肿瘤临床,2017,44(16):787-792
9. Management of cancer pain:ESMO Clinical Practice Guidelines［J］.Ann Oncol,2012,23(Suppl 7):vii139-vii154
10. Use opioid analgesics cancer pain:evidence-based recommendations from EAPC［J］.Lancet Oncol,2012,13(2):e58-e68
11. 成人手术后疼痛处理专家共识 [J]. 临床麻醉学杂志,2017,33(9):911-917
12. 阿片类药物不良反应中医诊疗专家共识 [J]. 中国肿瘤临床,2019,46(7):321-323
本文仅供医学药学专业人士阅读
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