肿瘤恶病质，你只知道「体重降低」？

本文来源：肿瘤时间

 

来自圣地亚哥加利福尼亚大学的 Andrew R. Bruggeman 博士等对肿瘤恶液质（Cancer Cachexia）进行了综述，文章发表在 Clinical Review，让我们一起来看看吧。

 

癌症恶病质是一种多因素综合征，主要表现为体重减轻和骨骼肌减少，进而导致渐进性的功能障碍。

 

导致这种综合征最主要的三个因素：代谢失调、脂肪和蛋白质分解增加、神经内分泌失调。

 

图1 癌症恶病质病理生理过程和靶向治疗

 

尽管约半数的癌症患者都会受到该病症的波及，但目前对于癌症恶病质的识别、诊断、预防和治疗手段极其有限。

 

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恶病质就是体重降低？

 

在过去的临床实践中，近 6 个月体重减轻 ≥ 5% 被定义为恶病质。实际上，体重减轻并不能完整反映恶病质的病理生理改变和临床影响。Fearon 等在 2011 年给出了关于恶病质的国际共识意见，指出肿瘤恶病质包括 3 个不同的阶段：恶病质前期、恶病质期和难治性恶病质期（图 2）。

 

图2 癌症恶病质分期及不同阶段药物研发现状

 

仅仅评估体重而忽略其他的表现，往往使得患者被诊断时已经进入难治性恶病质期，该阶段的治疗效果是最差的。因此有必要寻找更为敏感的诊断指标。

 

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肌肉减少：更好地识别

恶病质早期、判断预后

 

机体组分包括肌肉、脂肪、体液等的含量。恶病质患者体重增加可能是功能性肌肉质量增加，也可能是脂肪甚至是体液成分的增加。不同成分的改变对患者的预后影响是不同的。

 

双能 X 线吸收测定法（DKA）是目前最常用的检测机体组分的方法，但肿瘤患者的个体差异、非标准化扫描产生的额外负担以及研究相关的成本限制了 DKA 的应用。

 

因此，国际恶病质共识推荐首选计算机断层扫描（CT）或核磁共振（MRI），以早期发现肌肉减少的患者，从而识别出恶病质前期的患者，尽早开始临床干预。

 

恶病质显著影响患者生存质量（QoL）、身体机能和死亡率，这些影响可能与肿瘤治疗过程的毒性增加有关。肿瘤药物的剂量是根据患者体表面积计算，并未考虑机体组分的改变，而机体组分改变会影响药物在体内的分布，这种改变可能降低药效和/或增加药物毒性。

 

已有文献支持机体组分改变在乳腺癌、肺癌、食管癌和结肠癌患者中可以预测药物毒性，肌肉减少的患者出现治疗相关毒性反应、手术并发症和预后不佳的风险增加。

 

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可以诊断癌症恶病质的

生物标志物

 

C 反应蛋白（CRP）是目前性价比最高、最实用的恶病质生物标志物，CRP 联合体重减少和营养摄入情况能够识别癌症恶病质高风险患者，近期的研究显示 CRP 可以独立预测患者 QoL。

 

其他的标志物包括：血清甲状旁腺激素相关蛋白、胰岛素、肾上腺皮质激素、尿液中的脂质动员因子水平、肿瘤活检组织中的白介素 6（IL-6）和白介素 1β（IL-1β）水平、肌肉活检组织中的 β 肌营养不良蛋白聚糖水平。

 

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可能用得上的药物

 

（1）孕激素：数据缺乏

 

醋酸甲地孕酮是孕酮衍生物，已被 FDA 批准用于厌食症、恶病质或不明原因体重减轻的 AIDS 患者，口服剂量为 400～800 mg/d。但 Cochrane 荟萃分析显示孕激素并不能改善癌症恶病质患者的 QoL，此外关于该药物使用超过 4 个月的安全性的数据缺乏，因此该药物可能不适合治疗癌症恶病质。

 

（2）大麻素：小心上瘾

 

大麻碱类已被 FDA 批准用于厌食症相关体重减轻的 AIDS 患者，口服剂量为 5 mg/d。但临床研究显示大麻素的效果并不优于孕激素或安慰剂，而不良事件眩晕、欣快感、幻觉和嗜睡的发生率为 3% 到 10%，恶心呕吐的发生率高于 5%。

 

（3）糖皮质激素类：并发症高

 

糖皮质激素也被用于刺激食欲，研究显示每天 4 次，每次 0.75～1.5 mg 地塞米松口服能够显著改善癌症患者食欲。但长期使用糖皮质激素会导致一系列并发症，如库欣综合征、高血糖、肾上腺功能不全、疾病、感染、骨质疏松和神经心理症状。

 

（4）细胞因子和神经内分泌激素：有前景

 

促炎症因子 IL-1、IL-6 和肿瘤坏死因子α（TNFα）会抑制食欲，细胞因子还会抑制生长激素并加速骨骼肌消耗。因此已有针对这些靶点的研究正在进行。

 

总之，恶病质是一种多因素综合征，需要早期和多模式干预。最后来个图说明下问题：

 

图3 癌症恶病质的多模式处理