不管是癌症患者还是临床医生，肿瘤脑转移都是不愿谈及的话题。如不积极治疗，其生存期可能会很不理想，尤其是合并发生脑转移+脑膜转移的患者。对于脑转移患者，常用的治疗方式主要包括外科手术、放疗、药物治疗（化疗/靶向/免疫治疗）：
外科手术：主要适合那些脑外病灶很小、脑外病灶稳定，脑内病灶较少（1-3个以内）的病人，这类病人比例很少；
放疗：分成两大类，包括全脑放疗、立体定向放疗（伽马刀、Tomo刀、射波刀等）。全脑放疗顾名思义就是整个脑部都接受了射线的照射，部分情况下可能会对几个较大的病灶局部加量；而伽马刀等立体定向放疗把射线精准地照在肿瘤上，其余正常的脑组织较少受到照射，一般认为适合脑部病灶体积较小（比如最大直径不超过75px）、个数较少（传统观念认为个数不得超过3个，目前逐步放宽到10个以内）的病人。
药物治疗：包括化疗药、靶向药和免疫治疗，其精髓就是要选择能抗癌且能透过血脑屏障的药物（为了保护脑部尽量少受到外界细菌、病毒、有毒有害物质的伤害，自然进化的过程中，人体已经有一套天然的屏障，将绝大多数血液里的东西隔绝在脑组织之外，这就是血脑屏障；坏东西是隔绝了，但同时也将绝大多数药物也隔绝了，这是脑转移之所以难治的根本原因之一）。
关于晚期实体瘤脑转移治疗的前沿进展，咚咚癌友圈其实已经做过不少科普，欢迎大家复习如下的文章：
今天给大家介绍，以伽马刀为代表的立体定向放疗用于脑转移治疗的最新进展。
1
脑转移个数不超过15个
伽马刀治疗疗效都很好
伽马刀等立体定向放疗，刚开始出现的时候，一般的认知是脑转移个数不能超过3个，否则个数太多，无法一次性全部做完，疗效欠佳，副作用偏大。然而，这样的传统观念正不断接受挑战，国内外顶尖机构最新研究显示：5-15个病灶和2-4个病灶，接受脑部伽马刀治疗，疗效几乎是类似的，同时安全性不错。
近期，美国维克深林大学医学院的Hughes RT教授开展了一项大型回顾相关研究，2089名接受伽马刀治疗的脑转移患者入组，其中989名患者只有1个脑部转移灶，882名患者有2-4个转移灶，212名患者有5-15个转移灶。这些患者均顺利接受了伽马刀治疗，三组患者的中位总生存时间分别为14.6个月、9.5个月和7.5个月。那些脑部只有1个病灶的病友，生存期明显更长，但是2-4个病灶和5-15个病灶的病友，生存期没有统计学差异。伽马刀治疗后1年脑部复发的概率分别为30%、41%和50%，三组有统计学差异；然而，绝大多数复发的病友，又可以接受下一个疗程的挽救性立体定向放疗，因此最终总的生存期在2-4个病灶和5-15个病灶的人群中，没有差异。
事实上，杜克大学的教授也报道过类似的结果，对于脑外病灶控制稳定的患者，颅内转移灶只要体积不大，似乎均可以尝试立体定向放疗，一次做不完可以分多次做，目前最高记录甚至可以给有四五十个脑转移病灶的患者做立体定向放疗，过程顺利，做完以后副作用轻微。
2
伽马刀联合靶向药
完全缓解率翻3倍
一项入组了84名患者、晚期HER2阳性乳腺癌合并脑转移的回顾性研究，入组的84名病友一共有487个脑转移病灶，平均每个病友有5-6个病灶。当然平均数是会骗人的，几个流浪汉和马云一平均，也是身家上亿了。入组的患者中37%的患者脑部是1个病灶，31%的患者脑部是2-3个病灶，其余患者脑部超过3个病灶。
治疗方案上，有两大类：一组单独接受伽马刀治疗，一组接受伽马刀联合小分子靶向药拉帕替尼治疗。如果按照每一个病人来计算，前一组脑部病灶完全缓解率为11%，后一组脑部病灶完全缓解率为35%；有效率分别是57%和75%。如果每个病灶单独计算，前一组病灶控制率为70%，联合治疗组病灶控制率为100%。
3
伽马刀联合PD-1
先后顺序很重要
放疗联合PD-1治疗脑转移，已经有众多相关研究。今天给大家分享的这项最新研究，亮点在于探讨了放疗和PD-1的使用顺序问题。
150名患者（累计一共有1003个脑转移病灶）接受了伽马刀联合PD-1抗体治疗。564个病灶，是PD-1抗体与伽马刀同步用（伽马刀和PD-1用药时间间隔在5个半衰期内），其他的病灶是PD-1抗体和伽马刀间隔较长时间治疗的，相当于是先单独接受伽马刀治疗。前一组又可以细分为：伽马刀与PD-1抗体使用时间在1个半衰期内，几乎是同时用；另外一组是1-5个半衰期内。
相比于单独接受伽马刀治疗的病友，伽马刀联合PD-1治疗组疗效更好，具体表现在：脑部病灶平均缩小的幅度从57%提高到了67%，完全缓解率从33%提高到了42%，1年的脑部有效率从72%提高到了86%。
而在PD-1抗体联合伽马刀的病人中，那些两者之间间隔小于1个半衰期的病人，相比于其他患者，疗效又更好：肿瘤平均缩小的幅度从57%提高到了接近100%；完全缓解率从32%提高到了50%；1年的疗效保持率从71%提高到了94%。脑部病灶获得完全缓解的病友，生存期明显更长；治疗过程中，需要使用大剂量激素的病友，生存期更多。
综上所述，对于绝大多数合并脑转移的晚期实体瘤患者，综合运用伽马刀等立体定向放疗、PD-1、靶向药等手段，可以让病友获得一段相当长的高质量生存时间，甚至让一小部分病人长期生存。
注意：由于临床样本有限，本文仅供专业人士解读！
参考文献
1. Stereotactic radiosurgery with concurrent HER2-directed therapy isassociated with improved objective response for breast cancer brain metastasis.Neuro Oncol. 2019 Feb 6. doi:10.1093/neuonc/noz006
2. The Impact of Sequencing PD-1/PD-L1 Inhibitors and StereotacticRadiosurgery for Patients with Brain Metastasis.Neuro Oncol. 2019 Feb 23. pii: noz046.
3. Initial SRS for patients with 5-15 brain metastases: results of amulti-institutional experience.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 Apr 5. pii:S0360-3016(19)30613-3.
本文仅供医学药学专业人士阅读
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