最近来咚咚医生诊室问诊的病友，感觉换了一批似的：因为，感觉大家又开始纠结于一些基本概念和“似曾相识”的老问题。
病人CEA升高了不少，是不是耐药了呀？什么时候换药？
我们家没有敏感的肿瘤标志物，手术已经切干净了，那怎么知道药物有没有效？
PET一万多，是不是比CT好，要不要每次复查都做一个PET？
基因检测，这么多公司，这么多套餐，选哪儿好？
主管医生说，贝伐单抗也是靶向药，是不是也要先做一个基因检测呀，测哪个基因？
基因检测没有组织了，用血代替靠谱么？
病人是三年前做的手术，组织切片还能用么？一定要重复穿刺么？
半年前，咚咚医生曾写过两篇流传甚广的科普帖：诊断癌症的第一天，就该知道的十件事（上），诊断癌症的第一天，就该知道的十件事（下） 。在这两篇文章中，详细解释过肿瘤的病因、肿瘤诊断的主要方法、肿瘤治疗的主要方法以及病友就诊过程中的注意事项。推荐大家，温故而知新。
这个月，咚咚医生打算推出新的“十大”：说文解字，给各位病友科普一些肿瘤诊治过程中， 几乎每个病友都会遇到的十个专业术语，讲一讲都是什么东西，什么时候用，以及如何选择更靠谱。
今天，先讲三个：肿瘤标志物、PET以及基因检测。
除了长在身体表面的肿瘤（如恶性黑色素瘤），大多数癌症都看不见、普通病友也摸不着，那么怎么知道疾病的发展情况呢？总不能天天跑医院去做CT吧，而且CT还有辐射。
因此，几十年来，医学家发现了许许多多的肿瘤标志物（顾名思义，就是用来代表肿瘤的东西），大多是血液里的蛋白质，比如CEA、CA125、CA199、AFP、CA153、SCC、NSE等。这些蛋白质，一般都是癌细胞分泌到血液里的，普通的细胞一般不分泌，因此可以通过血液中这些蛋白质的含量的高低，来判断肿瘤的大小和多少。
但是，这里面有三个问题：
1. 并不是所有的肿瘤，都会分泌这些蛋白质，因此存在一部分患者肿瘤已经很大，很晚期了，但是肿瘤标志物一直都是正常的。甚至，有的肿瘤，比如肉瘤等少见的软组织肿瘤，没有公认的合适的肿瘤标志物。
2. 正常的细胞，并不是一定不分泌这些蛋白质。也就是说，正常人，在一些特殊的情况下，比如感染、炎症、剧烈运动等情形下，部分肿瘤标志物也会升高。这就造成了一大批健康人，体检的时候，发现一个肿瘤标志物，仅高出一点点（比如CEA正常值上限是5，某人是5.25之类），然后四处就医，反复检查的闹剧。
3. 检测血液中蛋白质的含量，是一件不太容易的技术活。因此，肿瘤标志物的检测，不同的医院，不同的仪器，不同的方法学，正常值范围可能是不一样的；相同的地方，同一份标本，连续测两次，可能的误差也是很大的。言外之意，CEA正常值是5，你才5.25，很可能只是测量误差，紧张个锤子！
综上所述，咚咚医生对肿瘤标志物的建议是：数字仅供参考，动态变化更有意义，同时也要特殊情况。健康人体检发现单独一个肿瘤标志物升高，升高的幅度很小（比如在1-2倍以内），又没有什么症状；这时候，咚咚医生会建议“当做没看见，或许来年再复查“；肺癌患者，卵巢癌的指标升高，动态变化，有时候或许也有意义；此外，咚咚医生曾经管过一个病人，是一个多年乙肝携带者，AFP升高了一点点（40多，正常值是25），查腹部B超没有发现问题，我就让他三个月后再来复查；三个月后，AFP又升高了一点点（60多），B超、MRI没有问题；又过了三个月，AFP达到了90多，B超、MRI没有问题——咚咚医生说服病人，接受了一种有创的、略贵的检查：动脉造影！果然，在肝脏的一个角落，发现了一个5毫米左右的小结节，手术以后证实是非常早期的肝癌……病人及其家属，现在逢年过年，还会给咚咚医生送点腌咚咚医生……
常规的影像学，比如B超、CT、MRI等，只能看到肿瘤的大小、形状、位置等几何学参数，但是不知道肿瘤到底是死是活，以及肿瘤的生长繁殖能力如何。这就会给一部分患者造成困扰，比如做了介入栓塞、射频消融的病友，2个月后复查，肿瘤几乎还是那么大，之前的治疗有没有疗效呢？同时，对于一部分特别焦虑的患者，肺部发现了癌症，那么脑子里、肚子里、骨头上有没有病灶呢？
要想一方面全身上下都查一查有没有肿瘤，同时还想知道肿瘤的战斗力、活性如何？光靠传统的影像学，是不够的。PET就是这二三十年来，发展出来的一种新手段。PET通过同位素标记葡萄糖，癌细胞要是活着，而且还在活蹦乱跳、生儿育女的话，它就一定需要消耗很多的能量，需要吃进去很多葡萄糖，从而会被标记上同位素。PET就是通过观察和计算，一定时间里身体某个部位摄取带有同位素标记的葡萄糖的多少，来反应这个部位是不是癌变了，如果是的话，肿瘤的活性如何。
这么好的东西，那是不是人人都应该做一个，是不是应该每个月都做一个？
且慢，PET的确是挺好，但有三个弊端：
1. 贵。普通的CT/MRI，一般千把块钱就搞定了，PET动辄七八千，近万的人民币就花出去了。
2. 有辐射。PET-CT的辐射，大约是CT的4-5倍；核辐射，是会致癌的。
3. 有的肿瘤，PET看不见，也是会漏掉的。比如消化道的较小的肿瘤，PET有可能漏诊。前几天，咚咚医生就在科普文章里分享过一个类似的案例：“无药可治”≠“无路可走”：咚咚抗癌锦囊！
综上所述，咚咚医生建议结合患者的病情需要，科学理性地选择影像学检查，必要的时候，再考虑PET：该出手时就出手，但不要过度医疗！
基因检测的问题，其实之前的科普文章里已经反复提及，但是架不住病友们百折不饶地发问，因为首先推荐大家读一读这几篇之前的文章（血尿基因检测指导肺癌靶向治疗：疗效不输组织！，【欧洲肺癌大会】癌症晚期不想穿刺活检？试一试血液检测！），然后再统一回答出现率最高的5个问题。
1. 基因检测有什么用？
基因检测，主要的作用有如下几个：指导靶向药选择（EGFR突变的肺癌病人用易瑞沙、特罗凯；HER2扩增的乳腺癌、胃癌病人，用赫赛汀；BRAF突变的恶性黑色素瘤患者，用维罗替尼；KIT基因突变的白血病、胃肠间质瘤患者，用格列卫等）、提示化疗的敏感性、用于疾病的复发和耐药的监测（详见： 提前几个月发现肿瘤复发、耐药：什么东西这么神？！）、筛查遗传性癌症（比如部分肠癌）。
2. 基因检测，测多少个基因合适？
一般情况下，只要做特定癌肿的卫生部门、国内外指南推荐的若干个基因就行了，一般都在几个到十几个不等。各种肿瘤，到底需要测哪几个基因，各大指南都有详细的规定，咚咚平台上也准备了相应的套餐。
部分无路可走，或者腰缠万贯的病友，基于自愿的原则，一定要把人类已知的数百个癌症相关的基因都测一遍，咚咚医生也不硬拦着。
3. 靶向药，是不是都要先做基因检测？
不是。抗血管生成为主的靶向药，如贝伐单抗、瑞格非尼、阿帕替尼、索拉菲尼、舒尼替尼、乐伐替尼、卡博替尼、西地尼布、olaratumab等新药，并不一定需要做基因检测——因为，现在并不知道，哪个或者哪几个基因突变，或者染色体改变，与这些药物的疗效有相关性。
4. 血液基因检测是否靠谱？
ASCO2016 | 15000例病人：血液基因检测准确率高于90%！
一言以蔽之：不同的技术手段，准确率不一样；目前最先进的技术，准确率大概在90%左右。因此，如果有组织切片的病友，还是优先考虑组织切片；没有足够切片，或者怀疑原来的靶向药耐药、产生了新的突变、但又不愿意重复穿刺活检的病友，可以考虑用血液替代。
5. 为什么有的病友反反复复做基因检测？
目前，大多数国内外专家都认可，肿瘤的发生和进展，与基因突变的不断累积和变化，有千丝万缕的联系，甚至是直接的因果联系。因此，动态地检测组织或者血液或者尿液里的基因突变情况，有助于提前发现肿瘤复发、提前发现肿瘤耐药。
对于服用靶向EGFR突变的肺癌患者，目前欧美已经批准了血液基因检测试剂盒，可以用于疾病的动态监测。目前咚咚也已经上线的类似的服务，价格非常亲民。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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