肿瘤的治疗，已经从千篇一律的传统治疗，逐步发展到了“量体裁衣”的“精准医学”时代；基因检测，是精准医学时代的肿瘤诊治，无法绕开的核心话题。
事实上，咚咚肿瘤科在今年刚过去的五个月里，十几篇新药文章都跟基因检测息息相关，不止是新的靶向药和基因检测关系密切，连PD-1都跟基因检测的TMB绑定。
今天咚咚医学部挑选大家最常问的十个问题，做统一的答复，希望能帮助大家更好地做选择。
01
基因是生命体的遗传物质。癌细胞与正常细胞，有很多不同；其中，最重要的不同就是癌细胞中不少基因是变异的：有的基因缺失了，有的基因重复了，有的基因长歪了……利用各种方法，把这些变异的基因找出来，仔细分析，可以协助临床诊断、指导治疗选择、辅助监测疾病复发和耐药、预估生存期等。
有一些非常难以确诊的肿瘤，需要依靠特定的基因改变协助确诊。比如，不少肉瘤都长的像梭子一样，长长扁扁的，这时候如果基因检测发现有ASPL-TFE3融合基因，那诊断腺泡软组织肉瘤，就八九不离十了。
晚期肺腺癌病友，超过一半都携带EGFR、ALK、ROS-1、BRAF等基因突变，这类病人就有机会尝试靶向药了，有效率高、副作用小、生存期相对较长。咚咚肿瘤科甚至分享过，依靠靶向药联合传统放化疗，生存期超过10年、20年的超级幸运案例。而且最近NTRK、RET也有靶向药大放异彩，相信这类靶向药上市后，肺癌NCCN指南会将它们写入必须检测的基因清单。
02
广义上讲，所有肿瘤患者均可以接受基因检测；狭义上讲，根据指南推荐，不同的病种、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，适合做不同的基因检测。
比如，一个晚期肺腺癌患者，尚未接受任何治疗，家庭经济情况一般，只是为了看看，是否有合适的已经在内地上市的靶向药可用，那么只要测一下最常见的那几个基因就可以了。
比如，一个超级土豪，是一个肉瘤，其他药物治疗都失败了，但是依然想碰碰运气，看看是不是自己还有靶向药可用：不管是已经上市还是处于临床试验研究阶段的，不管是国内还是国外，都想知道。那么，他或许可以选择做一下跨癌种的、尽可能多的、几十上百甚至全部的基因。
03
不是。抗血管生成为主的靶向药，如安罗替尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、卡博替尼、西地尼布、贝伐珠单抗、olaratumab等靶向药，并不一定需要做基因检测——因为，现在并不知道，哪个或者哪几个基因变异，与这些药物的疗效有相关性。
04
目前依然以组织病理切片的基因检测，准确度最高，是业内公认的金标准。虽然它也不是100%完美（比如还有空间、时间、异质性的问题）。但是，常常能遇到病友无法取得足够的组织，或者组织标本年代久远，这类情况下，也可以考虑用血液标本代替。
基因检测最常见的是用肿瘤组织作为检材来进行，包括手术获取“大标本”或内镜、穿刺活检获取“小标本”，在一些特殊情况下，也可以用外周血液来做，恶性胸腔积液可选择胸水、恶性腹腔积液可选择腹水、脑实质转移或脑膜转移可选择脑脊液等，一般来说，肿瘤组织的检测成功率是最高的，但是具体场景下的检测最优选择要根据病情来判断，不能一味认定“组织比血液准”。
05
血液中基因突变的浓度变化，很大程度上可以反映病情的变化，甚至有时候比影像学更提前，比肿瘤标志物更准确。
因此，对于一些携带非常常见的基因突变的病人，如果碰巧肿瘤标志物又不敏感，那么利用血液基因检测（就检测那一两个最常见的基因突变即可，价格可承受），每隔2-3个月测一次，通过基因突变的浓度变化和性质改变，可以提前发现疾病复发、提前预警药物耐药等。对于携带EGFR突变且口服靶向药治疗的病人，如果每隔2个月测一次血液中EGFR相应突变的浓度变化，国内外的众多研究提示，可以比影像学平均提前4-6个月发现耐药。目前针对多次检测的需求，咚咚肿瘤科也有相关优惠产品，具体可以在APP咨询客服。
06
事实上，肿瘤组织内的基因，每时每刻都在发生新的突变，过程是完全随机的。各种治疗手段可能会影响突变发生的频率，也就是说原来是平均每10万个细胞每天突变1次，现在变成了平均每1万个细胞每天都要突变1次。
药物等治疗，可能会筛选和富集出具有某种基因特征的耐药细胞，但是绝大多数情况下，这些耐药细胞缺乏有效的新药，也就是治疗一段时间以后，可能的确发生了基因改变，但是没有更好的治疗选择。
因此，我们一般仅推荐接受了靶向治疗的病友，在药物耐药、疾病进展以后，酌情考虑再次行基因检测——因为靶向药用了一段时间以后，耐药了，有一部分病人会富集出有更新的靶向药可用的新的突变。比如口服第一代靶向药（易瑞沙、凯美钠、特罗凯等）的晚期肺腺癌病人，一开始可能是EGFR 19外显子缺失突变，耐药以后，一半左右的病人，会出现新的耐药突变——EGFR T790M突变，而已经有第三代药物（奥希替尼，商品名：泰瑞沙，小名：AZD9291）可以对付这个突变，对于这种情况，耐药以后重新进行基因检测，是强烈建议的，也是国内外指南强烈推荐的。
07
不是。基因突变的类型太多，绝大多数基因突变，目前无法明确是不是和肿瘤有关；大多数能明确和肿瘤一定相关的基因突变（比如P53突变、KRAS突变、MYC扩增等），目前尚无已经上市的靶向药。
因此，经常发生测了基因突变，得到了一本几十上百页的报告，清楚地列明了几个甚至十几个基因突变，但是依然没有合适的、已经上市的靶向药可以选择。
如果是NTRK1/2/3融合、RET突变或融合、BRCA突变、dMMR检测相关突变（MLH1/PMS2/MSH2/MSH6）、MET突变或扩增、MDM2扩增、NARS突变，或其他特殊突变，可以联系咚咚助手报名，争取参加合适的临床试验。
08
跟第三问类似，不重复回答。补充说明一下，这类靶向药，是不是适合病人用，主要依据是大型临床试验结果、指南和诊疗规范以及病人身体状况，需要咨询医生判断是否适合用药。
09
基因检测，也可以指导免疫治疗的选择。比如MSI阴性但是POLE基因突变的患者，也适合PD-1抑制剂；而EGFR突变、JAK2突变、LKB1突变、MDM2突变等病友，似乎不太适合PD-1抑制剂治疗。
此外，众多研究提示，肿瘤组织中总的突变数量，也就是肿瘤突变负荷（TMB）越高的病友，使用PD-1抑制剂的有效率越高。
10
看了上面的文章，是不是感受到了基因检测的极端复杂性——的确是这样的，每个病人到底应该做哪些基因的检测，才能做到尽可能不遗漏（不错过治疗机会，不浪费标本）、又不多花冤枉钱，这里面学问很大很大……
尤其很多咚友也在担心：我家里人肺癌、乳腺癌、肠癌，我也会得癌吗？肺癌更多与生活习惯有关比如抽烟，但是乳腺癌、肠癌确实与遗传密切相关，咚咚特意请来遗传咨询师为大家解答需要何种基因检测，有这方面需要的咚友可以咨询小助手。
每个病人，其实都要综合肿瘤的种类、疾病的分期、之前治疗的情况、后续治疗的愿望、以及家庭经济承受能力，做一个“个性化”的安排，欢迎大家咨询~
本文仅供医学药学专业人士阅读
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