肝脏的四个常见指标异常的严重程度分级、治疗策略和常见误区

很多肿瘤患者化疗后有一定可能会出现药物性肝损伤，因此会出现肝脏指标异常，那么，哪几个指标最容易出现异常？如何判断这些指标异常影响多大，有多严重？应该如何治疗？

以上问题都是患者在出现指标异常后非常关心的问题，本文就重点回答这些问题。

首先这四个指标有多种叫法，其中前两种就是我们常说的转氨酶：

谷丙转氨酶=丙氨酸氨基转移酶=ALT

谷草转氨酶=门冬氨酸氨基转氨酶=AST(有时称为GOT)

谷氨酰转肽酶= GGT（有时称为γ-GT ）

碱性磷酸酶=ALP

以上四个是肿瘤患者化疗后最易出现异常的肝功指标，其实普通人也经常出现这些指标的异常。

出现异常后的诊疗原则基本一致：评估严重程度、寻找病因、制定治疗策略。

以前写过人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events，叫做常见不良反应术语评定标准）分级，这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。

比如血常规中白细胞、血红蛋白和血小板的下降就可以通过CTCAE来分级，协助医生和患者判断严重程度（以前写过相关文章，有兴趣的读者可以阅读和学习）。  

肝功的四个指标也是一样，可以进行CTCAE分级，具体如下所示（来自CTCAE 5.0）：

举例说明：ALT的正常上限很多医院都不一样，但通常是40u/L，如果ALT是100 u/L，就比上限高，但低于3倍的120 u/L，那就是1级。如果ALT是160 u/L，在上限的3-5倍之间，那就是2级，以此类推：如果是400 u/L，那就是3级，如果＞800 u/L（20倍的上限），那就是4级。其实很简单，大家仔细看2遍就能明白。

这些指标出现1级和2级的升高风险非常低，1级通常都可以观察，治疗不治疗都可以，2级应该开始治疗。

即使是3级和4级，虽然风险有一定升高，但通常并不危险，且保肝治疗后经常很快恢复，棘手的可能性很小。

所以，在这些指标上限5倍之内的升高，不必担心；即使是大于5倍，积极治疗后一般都能很快好转。（举个例子，有些酗酒的人大量饮酒后，转氨酶甚至可以超过1000u/L，但治疗后一般都好转得很快。）

通常分成两种：

这四个指标升高的原因很多，最常见的是药物导致，除了化疗药物、靶向和免疫药物、解热镇痛药物或抗生素，中药等以外，当然还有其它原因，比如乙肝或丙肝活动就可以引起异常。此外，还有很多别的病因。

通常来说，要找到引起指标异常的病因，争取去除即可，就比如抗生素导致的指标异常，一般停用抗生素即可好转。

也有一些特殊情况，病因是无法去除的。比如接近终末期的肝癌或肝转移癌病灶巨大，破坏肝脏，转氨酶显著升高，这时候原发肿瘤如果不能控制，异常的指标一般也无法恢复。

本文主要写的是化疗后的药物性肝损伤导致的指标异常，处理措施如下：

（1）如果是ALT和AST的异常升高，通常属于肝细胞型的肝损伤，推荐的药物主要是双环醇和甘草酸制剂。

（2）如果是ALP和GGT的异常升高，通常属于胆汁淤积型的肝损伤，推荐的药物主要是熊去氧胆酸或思美泰，任选一种即可。

这两者是不同类型的药物性肝损伤，不能混为一谈。（注，有更复杂的判断方式，需要计算R值，普通的读者就不用了解了）

注意：

（1）如果是PD-1抑制剂导致的免疫性肝炎，除了上述的保肝治疗，通常需要激素等治疗。

（2）单纯的转氨酶等四个指标升高确实危险性小，但是，当患者药物治疗后出现胆红素显著升高、肝性脑病和严重凝血功能障碍，风险就会急剧升高，需要紧急入院治疗，经常建议N-乙酰半胱氨酸治疗，严重情况甚至需要肝移植。

临床上经常看见肿瘤患者治疗后ALT或AST升高到100左右，医生就认为有危险，需要终止化疗或别的治疗，这么做并不对。前面写过100左右的ALT和AST只是1级的药物性肝损伤（在上限3倍内），最轻度，相当于白细胞3.2的轻微下降，非常安全，因此化疗可以按期进行，不因轻度升高而改变治疗计划。

临床上经常有ALT和AST升高到100-200多，医生就立刻住院，输多种保肝药物来降酶，这其实是不需要的，通常按照药物性肝损伤的处理原则，口服双环醇或天晴甘平任何一种即可。即使指标升高明显，一般保肝药1-2种就够，不超过3种，过多的保肝药经常反而增加肝脏负担。

有的医生只关心ALT和AST的升高，对ALP和GGT的明显升高视而不见，这也是不对的，该使用熊去氧胆酸或思美泰的时候就应该使用。

这通常也不推荐，因为不需要，甚至有时候可能影响化疗的疗效，建议按照常规，定期复查肝功，按照严重程度再进行处理。