避免过度医疗的实例分析：患者如何大幅度下降医疗花费且保持疗效基本一致

我们来看以下这个病例，鼻咽癌T2N3M0，IVA期的患者，把他的治疗方案发给我，询问怎么办？

（注意：思度其实是患者打错了，后续的交流中确定药物实际是恩度，一种抗血管的血管内皮抑制素，作用类似于贝伐珠单抗。）

我们可以看到，医生给出的方案是：

GP化疗指的是吉西他滨加顺铂，恩度和PD-1抑制剂，以及放疗+泰欣生。

整个方案的自费项目包括吉西他滨、恩度和PD-1抑制剂，花费不菲，泰欣生虽然可报销，但经常比例不足70%，即使报销完也不便宜。

那么，这个治疗方案是否是最佳方案呢？

我们可以一起结合指南，进行分析。鼻咽癌属于头颈部肿瘤，那么我们找的就是CSCO头颈部肿瘤诊疗指南2022，如下图所示：

指南的电子版网上一般都可以找到，或者也可以网购实体书，这样可能更好。

打开这本指南，我们下拉到95-96页，如下所示：

我们可以找到局部晚期鼻咽癌指南推荐的标准治疗，只看最简单的就可以，注释的话非专业人士可以不看。很容易发现第一列诊断的包含T2N3M0的鼻咽癌，正好适合这位患者，注意，1A类指的是证据等级最高，最为推荐的治疗方式。

我们可以发现：对于可以使用顺铂的局部晚期鼻咽癌患者，指南最推荐的是直接顺铂+放疗或选择诱导化疗后再顺铂+放疗。尼妥珠单抗是在顺铂不适宜使用的时候再考虑进行，注意，这位患者是可以使用顺铂的，医生推荐的诱导化疗GP中就含有顺铂。

那么，结论就很简单，标准指南推荐的是：顺铂+放疗或者诱导化疗GP后，再顺铂加放疗，可以不用恩度、PD-1抑制剂，也可以不用泰欣生。

如果按照指南推荐的方案，不仅是花费低的多，相应的多加恩度和PD-1抑制剂治疗后带来的副反应和风险也会减少，不过，使用泰欣生同步放疗的副反应比使用顺铂要低不少，看情况选择，并非必须，假如不能用顺铂，奈达铂或卡铂也可以。

所以，如果患者看完指南明白道理后，就可以和医生沟通，可以要求使用指南推荐的最权威的方案，这样完全可以保证疗效，也可以大幅度的降低花费，同时减少了一定的副反应和风险，更为安全。

（注意，PD-1抑制剂不能滥用，因为滥用后带来额外的风险，有时可以因为严重的免疫性心肌炎、免疫性肺炎、免疫性肝炎直接导致死亡。我见过完全不需要使用PD-1抑制剂的肿瘤患者，被强行使用后，导致严重免疫性肺炎，进了ICU抢救，差点死亡，这其实是非常可怕的医疗事故。）

看完上述的分析，很多人心里可能会有一些疑惑，所以再解释几点：

1. 有的人说，尽管指南这么推荐，万一再加上恩度和PD-1抑制剂会更有效，为什么不试试？

答：这是个好问题，很多医生就以此为借口，喜欢在指南基础上多加各种昂贵的药物来尝试，但很可惜现实中很多时候医生愿意多加药物的一个重要原因其实是因为这些药物的使用往往会带来不菲的收入。

注意，原则上是不允许随便尝试的，因为目前完全不知道加上恩度和pd-1抑制剂在局部晚期鼻咽癌是否更好，这是直接把患者当小白鼠的行为，万一加用的免疫出现严重的副反应，谁负责？

即使要试用，医生也应该向患者解释指南推荐的标准方案是什么，为什么要多加这些自费的昂贵药物，并且告知患者其实只是试验性的治疗，医生仅仅是通过猜测判断效果可能更好，经过患者允许后才能进行，这才是合理的操作。而在临床实际诊疗中，患者很多时候就被剥夺了疾病知情权，医生就只给出一个昂贵和大部分自费的方案，甚至有时会强制患者服从，这是完全不对的，患者有权要求按照指南推荐的标准方案来治疗。

2. 有的人说化疗+PD-1抑制剂已经有最新的证据在鼻咽癌更有效，比如有2022年的JUPITER-02研究，显示特瑞普利单抗联合化疗效果要比单纯化疗更好的多。

答：这个研究纳入的是复发或转移性的鼻咽癌患者，并非是局部晚期鼻咽癌，因此并不适用。如果这位患者在放化疗后数年，出现复发转移，加用PD-1抑制剂毫无问题。

3. 恩度的试用会有效么？

答：以目前的对恩度药物机制的理解，绝不可能对鼻咽癌有效，属于非常明确的滥用，恩度是一种老药，这么多年过去，说明书都完全没有鼻咽癌这一选项，医生为何要加用恩度治疗很难不让人多想。

4. 泰欣生到底能不能用？

答：当然是可以的，写在指南之中，属于多种同步放化疗中的一种药物。只要经济条件允许，患者知情并同意，医生可以选择使用。如果患者不同意，也可以要求医生改换成另一种的化疗药，这是患者的权利。